Skip navigation


Kapitel 2


 

DEL 2: KORTLÆGNING OG ANALYSE AF KVALITETSOMRÅDET

I rapportens del 2 kortlægges og analyseres de overordnede problemstillinger på kvalitetsområdet. Kapitel 2 behandler behovet for en bedre organisering af kvalitetsområdet. Kapital 3 fokuserer på den lokale adgang til og anvendelse af kvalitetsdata. Omdrejningspunktet for kapitel 4 er afbureaukratiseringspotentialet ved afvikling af dobbeltregistreringer. Endelig behandles de centrale sundhedsmyndigheders behov for et nationalt overblik over kvalitet i kapitel 5.

Kapitel 2: Nuværende organisering og økonomi for kvalitetsområdet

2.1. Sammenfatning

Samlet set er udviklingen på kvalitetsområdet gået fra spredte, lokalt forankrede projekter, baseret på ildsjæle og frivillighed til gradvis øget regulering gennem samarbejdsfora, der udarbejder strategier til egentlig forpligtende samarbejde mellem lokalt og centralt niveau. Det meget korte historiske rids viser, at arbejdet med kvalitet på sundhedsområdet samlet set sikrer, at alle de tre kvalitetsbegreber – faglig kvalitet, brugeroplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet – bliver anvendt i arbejdet med at højne kvaliteten for patienterne. Og det kan ligeledes konkluderes, at man ikke har lagt sig fast på kun kvantitative data i forbindelse med dokumentation på kvalitetsområdet.

Der er behov for at tydeliggøre formålet med dokumentationen af kvalitetsdata på sundhedsområdet, således at de midler, der er til rådighed, kan blive anvendt på den bedst mulige måde. Det billede forstærkes af, at undersøgelser peger på, at det sundhedsfaglige personale oplever, at der i stigende grad bruges tid på registreringer, administration, regelforvaltning, kontroller, dokumentation m.v. En bedre styring heraf vil kunne være med til at frigive noget af sundhedspersonalets tid til mere direkte patientkontakt, øge effektiviteten og højne kvaliteten i behandlingerne.

Set fra et nationalt perspektiv vil det være gunstigt for både databaserne og aftagerne af deres rapporter, hvis der var mere koordinering mellem kompetencecentrene og større fokus på driftseffektivitet på tværs af centrene. Koordineringen kunne ske inden for de eksisterende rammer gennem en overordnet ledelse for samtlige kompetencecentre, eller fx ved at der kun var ét kompetencecenter. Herved kunne der sandsynligvis opnås en mere driftsstabil organisation med solide kompetencer inden for samtlige databaserelevante områder. Det kunne forventeligt gøre både data og rapporterne mere anvendelige for både det sundhedsfaglige personale og øvrige brugere. Samtidig afhjælpes databasernes problemer med it-nedbrud og driftsforstyrrelser, der kræver unødig meget af klinikernes tid. Det indebærer samtidig et skifte væk fra den oprindelige strategi med konkurrerende kompetencecentre.

Alt i alt anvendes der i omegnen af 100 mio. kr. årligt til at drive IKAS, kompetencecentrene, kvalitetsdatabaserne, NIP og sundhedskvalitet.dk.

2.2. Indledning

Kapitlet kortlægger organiseringen af kvalitetsområdet inden for sundhedsvæsenet i Danmark. Kapitlet vil sætte fokus på organisering, formål med initiativer på kvalitetsområdet, anvendelse af de forskellige institutioner og endeligt give et overblik over den samlede økonomi på området. Der vil ligeledes blive kortlagt, hvordan institutionerne bidrager til det samlede billede af kvalitet på sundhedsområdet, og hvilke fordele og ulemper den nuværende organisering af institutionerne har.

2.3. Hvad er kvalitet?

Formålet med den dokumentation, der finder sted i sundhedsvæsenet, er at opnå bedre kvalitet i behandlingen og plejen af patienter. Kvalitet i sundhedsvæsenet kan udtrykkes gennem følgende tre dimensioner: Faglig kvalitet, brugeroplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet.

I det konkrete arbejde med kvalitetsudvikling skal der for hver af de tre dimensioner finde en operationalisering sted af det, man ønsker at måle. Det indebærer, at det, der vurderes som sundhedsfaglig kvalitet i forbindelse med en bestemt behandling, udarbejdes af de, der er specialister på området. Ligeledes må man i de konkrete tilfælde drøfte, hvordan man måler den brugeroplevede kvalitet, og på samme vis er den organisatoriske kvalitet heller ikke en givet størrelse.

Det har som konsekvens, at valideringen af de forskellige dimensioner af kvalitet skal finde sted i forskellige fora. Den faglige kvalitet kan rettelig vurderes af specialister på et område, ligesom den brugeroplevede kvalitet nødvendigvis må være – i dette tilfælde – patienternes vurderinger af de ydelser, de har modtaget.

De tre dimensioner skal opfattes som adskilte. Det vil sige, at den brugeroplevede kvalitet ikke har betydning for en vurdering af den sundhedsfaglige behandlingskvalitet. Eksempelvis kan lægen have glemt en vigtig procedure, hvilket reducerer den faglige kvalitet. Men det følger ikke heraf, at patienten har følt sig utryg ved lægens behandling. Patientens opfattelse kan meget vel være, at kvaliteten har været høj, fordi personalet har været venligt og imødekommende.

I praksis hænger dimensionerne i nogen udstrækning sammen. Således kommer den organisatoriske kvalitet fx til udtryk ved god ledelse, ansættelse af det rette personale og kontinuerlig kompetenceudvikling, hvilket vil have afsmittende virkning på både den faglige og den brugeroplevede kvalitet.

Pointen er, at hvis man sammenholder de tre dimensioner, så får man et mere helstøbt billede af kvaliteten i den samlede ydelse, patienten har fået. Alle tre dimensioner er således vigtige på hver sin måde i hver sin sammenhæng, når man skal indhente et udtryk for kvaliteten af en ydelse.

Det konkrete kvalitetsarbejde handler derfor om, at hver dimension får en udformning, så resultaterne er genkendelige og anvendelige for afsendere og modtagere af de oplysninger, der indgår i arbejdet. Det vil med andre ord sige, at klinikerne skal validere de måder, hvorpå man måler den faglige kvalitet, ligesom patienter skal kunne ”genkende” spørgsmålene, når man spørger til de oplevelser, de har haft fx i forbindelse med en indlæggelse.

2.4. Dokumentation og ressourceforbrug

En fælles opgave for institutionerne på sundhedsområdet er at placere kvalitet centralt på  dagsordenen. Opgaven søges blandt andet løst ved offentliggørelse af resultater for kvalitet i  sundhedsvæsenet, der dækker over forskellige typer af kvalitet i patientforløbene.

Der er behov for at tydeliggøre formålet med dokumentationen af kvalitetsdata på sundhedsområdet,  således at de midler, der er til rådighed, kan blive anvendt på den bedst mulige måde. To  tendenser gør sig gældende i det danske sundhedsvæsen: Et højt udgiftsniveau på sundhedsområdet  og en vid udstrækning af dokumentation.

Danmark har et højt udgiftsniveau til sundhedsvæsenet i forhold til andre lande målt som andel  af BNP. Samlet set udgør sundhedsudgifter 9,8 pct. af BNP og ligger dermed over gennemsnittet  for OECD-landene, der er på 8,9 pct. I alt er det offentlige udgiftsniveau på 125 mia. kr. til  sundhedsvæsenet, hvoraf sygehusområdet står for de 70 mia. kr. eller 4,3 pct. af BNP. Andelen  af BNP placerer Danmark væsentligt over niveauet i OECD, der er på 3,1 pct. Presset på de  offentlige udgifter på sundhedsområdet fortsætter med at stige, bl.a. på grund af en rivende  teknologisk udvikling, ny medicin, en stadig større gruppe af ældre og en generel stigende efterspørgsel  i befolkningen på sundhedsydelser.

Den anden udvikling er øget dokumentation. Der anvendes i Danmark mange ressourcer på  dokumentation. Det er en generel udvikling for de nordiske lande, som ud fra en international  målestok er blandt de lande, der har flest befolkningsbaserede registre. I Danmark er sundhedsområdet  det velfærdsområde, hvor der foreligger mest dokumentation. Der er ca. 200  tværgående/nationale registre, og der er krav om obligatoriske indberetninger til mange af systemerne. Samtidig vidner antallet af steder, hvortil der skal indberettes, om en betydelig knopskydning.  Tidligere konsulentanalyser har vist, at der i dag bruges i alt 1.402 fuldtidsstillinger  eller ca. 560 mio. kr. på aflønning af personale, der koder og registrerer i sygehusvæsenet. Det  vurderes, at stillingerne fordeler sig på ca. 270 læger, 530 sygeplejersker, 320 lægesekretærer  og 280 social- og sundhedsassistenter. Denne dokumentationsbyrde, der følger af obligatoriske  indberetninger til de mange systemer, skal mindskes, og der skal ske en mere effektiv organisering  af de administrative opgaver. Det er tidligere vurderet, at der kan opnås en årlig besparelse  i tidsforbruget til registrering på sygehusene på 2 pct.

Det billede forstærkes af, at undersøgelser peger på, at det sundhedsfaglige personale oplever,  at der i stigende grad bruges tid på registreringer, administration, regelforvaltning, kontroller,  dokumentation m.v. En bedre styring heraf vil kunne være med til at frigive noget af sundhedspersonalets  tid til mere direkte patientkontakt, øge effektiviteten og højne kvaliteten i behandlingerne.

Sammenholdes de to udviklingstendenser, må det konstateres, at en væsentlig mere målrettet  dokumentation til klinikere, administratorer og borgere kan være med til at understøtte et mere åbent og sammenhængende sundhedsvæsen samt sikre en bedre ressourceanvendelse af  personalet.

Den overordnede målsætning på sundhedsdokumentationsområdet er derfor, at det skal være  mindre besværligt at dokumentere, og specifikt skal kvalitetsområdet indrettes således, at der  skabes en bedre sammenhæng mellem initiativer på området. Mere konkret indebærer det, at  det sundhedsfaglige personale skal kunne se en sammenhæng i de dokumentationsopgaver,  de skal varetage.

En bedre og mere målrettet sundhedsdokumentation skal sikre mål for, hvordan man kan sammenligne  behandlingskvaliteten, fx på tværs af landets sygehuse.

2.5. Kvalitetsområdet i Danmark

Det danske kvalitetslandskab inden for sundhedsvæsenet er præget af flere organiseringer, der  har til opgave at skabe forbedringer og blandt andet tage ansvar for at udvikle kvaliteten i sundhedsvæsenet.

De forskellige organiseringer varetager en central rolle, fordi arbejdet med kvalitet  står centralt i udviklingen af sundhedsvæsenet. Området er integreret i de sundhedsfagliges  hverdag, og såvel lægevidenskabelige selskaber som faglige organisationer er med til at sikre en udvikling. Institutionerne fungerer i flere tilfælde som et samarbejde mellem flere offentlige  sundhedsaktører, eller de er baseret på enkelte offentlige aktører. Det skal bemærkes, at der i  det følgende er fokus på sygehusenes kvalitet, da Det Nationale Indikatorprojekt og de landsdækkende  undersøgelser af patientoplevelser er udviklet på det område. Den Danske Kvalitetsmodel  dækker i det følgende sygehusområdet, hvor den er obligatorisk, med mindre andet  anføres.

2.5.1. Udviklingshistorien – et rids

Kvalitetsområdet i Danmark begyndte sin vækst i slutningen af 1980’erne, hvor der blev hentet  inspiration fra primært USA og England. Sundhedsstyrelsen introducerede gennem en række  pjecer, hvordan kvalitetsarbejdet kunne gennemføres i Danmark. Det førte bl.a. til oprettelsen af  Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet. Og i første halvdel af 1990’erne nedsatte  Sundhedsstyrelsen et udvalg for kvalitetsudvikling, der udarbejdede en national strategi for kvalitetsudvikling. Dette arbejde blev efterfulgt af Nationalt Råd for Kvalitetsudvikling, der ligeledes  var forankret i Sundhedsstyrelsen.

Som reaktion på Sundhedsstyrelsens tiltag sås i begyndelsen af 1990’erne en række lokale  initiativer. Disse begyndte i anden halvdel af 1990’erne at blive suppleret med landsdækkende  tiltag. Decentrale sundhedsmyndigheder, de daværende amter og H:S, tog i stigende grad initiativer  på området, samtidigt med at de centrale sundhedsmyndigheder kom mere på banen.

Perioden er præget af en overgang fra frivillige lokale initiativer til indsatser, der i højere grad  bliver baseret på aftaler med et mere forpligtende indhold, hvad angår krav til dokumentation og  offentliggørelse af data.

Generelt betragtet er de landsdækkende kliniske databaser et eksempel på, hvordan udviklingen  er gået fra først og fremmest at være præget af lokale initiativer til at finde sted i et samarbejde  mellem lokale initiativtagere og centrale sundhedsmyndigheder.

Et eksempel herpå er Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), der blev etableret i 1999. Etableringen  fandt sted i et samarbejde mellem alle de daværende amter, H:S, Amtsrådsforeningen, Den  Almindelige Danske Lægeforening (DADL), Dansk Medicinsk Selskab (DMS), Dansk Sygeplejeråd  (DSR), De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter mv.,  Ergoterapeutforeningen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Indenrigs- og  Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Opgaven for NIP var fra begyndelsen at udvikle, afprøve og implementere indikatorer og standarder til vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets  kerneydelser (den sundhedsfaglige kvalitet). NIP dækker aktuelt otte sygdomsområder, der  hver udgør en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase.

I 2002 oprettede sygehusejerne en fælles databasepulje for at yde støtte til de landsdækkende  kliniske kvalitetsdatabaser. Baggrunden var et ønske om at koordinere den samlede indsats i  relation til de kliniske kvalitetsdatabaser, herunder at sikre en prioritering heraf mht. at udvælge  de sygdomsområder, der skal monitoreres ved hjælp af en landsdækkende kvalitetsdatabase.

Det behov, de kliniske kvalitetsdatabaser har for at kunne trække på biostatistisk, epidemiologisk  og it-mæssig ekspertise såvel i udviklings- som driftsfasen, indebar, at databaserne skulle  have støtte af kompetencecentre. Det var initialt tiltænkt, at der skulle etableres et overordnet  nationalt kompetencecenter. I stedet blev det besluttet at etablere tre regionale kompetencecentre,  der skulle konkurrere om at servicere de kliniske kvalitetsdatabaser: Kompetencecenter  Øst, Syd og Nord (KCØ, KCS og KCN).

Pga. konkurrencerationalet fungerer kompetencecentrene som tre selvstændige centre. Der er  således ingen overordnet koordinering af kompetencecentrenes ekspertise i forhold til de kliniske  databaser, herunder bistand til afklaring af hvilket sundhedsfagligt indhold en database skal  rumme, hvilke arbejdsgange der mest hensigtsmæssigt understøtter tilvejebringelse af disse  data og hvilke it-værktøjer som anvendes. Som udgangspunkt kan den enkelte database selv vælge, hvilket center den ønsker at være tilknyttet. I praksis falder valget oftest på det kompetencecenter,  der geografisk er nærmest den enkelte kliniske databases sekretariat. Det indebærer,  at området ikke udvikler sig optimalt, hvad angår udviklinger af nye systemer til at støtte  databasernes arbejde, ligesom de biostatistiske og epidemiologiske kompetencer, som centrene  skulle stille til rådighed for databaserne kan være afhængig af en enkelt person.

Den første bekendtgørelse om indberetning af oplysninger til de kliniske kvalitetsdatabaser trådte  i kraft i 2003. Bekendtgørelsen udmønter Sundhedslovens § 15, der pålægger sygehusejere  mfl. at give oplysning om virksomheden til de centrale sundhedsmyndigheder efter nærmere af  Indenrigs- og Sundhedsministeren fastsatte regler. Bekendtgørelsen er senere revideret. Bilag  1 indeholder en oversigt over de gældende bekendtgørelser.

Akkreditering

Akkreditering af sygehuse er et andet eksempel på forpligtende samarbejde mellem myndighederne og sygehusene på kvalitetsområdet. I 2000 indgik H:S samarbejde med akkrediteringsorganisationen  Joint Commission International (JCI) om akkreditering af sygehusene i H:S. H:Shospitalerne  blev akkrediteret første gang i 2002, anden gang i 2005, og for tredje gang i  2007/2008 under Region Hovedstaden. Ligeledes gjorde man sig erfaringer med akkreditering i  det daværende Sønderjyllands Amt, og i perioden 2001 til 2004 blev alle sygehuse i amtet akkrediteret  af det engelske Health Quality Service (HQS) og igen i 2007 var det tidligere amts  sygehuse igennem en akkreditering i regi af Region Syddanmark.

           

Erfaringerne med akkreditering i H:S og Sønderjyllands Amt gik forud for, at Sundhedsstyrelsen,  Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og Hovedstadens Sygehusfællesskab  (H:S) i 2002 indgik aftale om i fællesskab at etablere og udvikle Den Danske Kvalitetsmodel  (DDKM) for Sundhedsvæsenet. På den baggrund blev Institut for Kvalitet og Akkreditering i

Sundhedsvæsenet (IKAS) oprettet i 2005 som selvejende institution til varetagelse af den fortsatte  udvikling og drift af DDKM. IKAS har i samarbejde med fagpersoner udviklet kvalitetsmodeller  for sygehuse, apoteker og kommuner, der skal anvendes i forbindelse med akkreditering.  I august 2009 blev standarderne overdraget til sygehusene og i perioden 2010 til 2012 skal alle  offentlige sygehuse og de private, der har aftale med regionerne under det udvidede frie valg,  igennem akkreditering.

Patienttilfredshed

Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt blev i 2000 bestilt til at gennemføre den  første landsdækkende undersøgelse af patienttilfredshed i Danmark. I perioden 2000 til 2006  blev den gennemført hvert andet år på ca. 50 sygehuse, hvor man på sygehusniveau spurgte  ca. 30.000 indlagte patienter om deres oplevelser af deres indlæggelser på sygehusene. I  samme periode blev der samtidigt lavet flere amtslige undersøgelser af patientoplevelser, ligesom  Sundhedsministeriet har lavet Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP)  for ambulante patienter og på kræftområdet – begge i 2008. Fra 2009 udarbejdes der en årlig LUP på afdelingsniveau, hvor man både spørger indlagte og ambulante patienter, samtidigt  med at patienter, der gør brug af privathospitaler og -klinikker under det udvidede frie sygehusvalg, ligeledes inkluderes. Dokumentation for patienttilfredshedsundersøgelser indgår i Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusområdet.

Sundhedskvalitet.dk

Af regeringsgrundlaget fra februar 2005 fremgik, at ”Regeringen ønsker mere åbenhed og gennemsigtighed  om behandlingen på vore sygehuse. Patienterne har krav på klar og forpligtende  information, bl.a. for bedre at kunne bruge det frie valg. Der skal udvikles præcise og sammenlignelige  oplysninger om kvalitet og service mellem sygehuse og afdelinger. Oplysningerne gøres  lettilgængelige senest i 2006”. På denne baggrund lancerede Sundhedsstyrelsen og Indenrigs-  og Sundhedsministeriet i oktober 2006 hjemmesiden www.sundhedskvalitet.dk.

Formålet med hjemmesiden var fra begyndelsen at formidle allerede eksisterende og offentliggjorte  oplysninger om kvalitet og service på de enkelte sygehuse, så de var let forståelige for  borgerne og bl.a. kunne være med til at understøtte det frie sygehusvalg. Det formål blev opfyldt  ved at tildele de enkelte sygehuse 1-5 stjerner på baggrund af oplysninger om den kliniske, den patientoplevede og den organisatoriske kvalitet.

2.6. Offentliggørelse af kvalitetsoplysninger

Kvalitetsoplysningerne på sygehusområdet er tilgængelige for administratorer, sundhedspersonalet og borgerne. Spørgsmålet er, om offentliggørelserne af resultaterne sker på en sådan måde, at de er med til at sikre en fortløbende kvalitetsudvikling på alle tre kvalitetsdimensioner.

Sygehusene, der er blevet akkrediteret i H:S regi og nu i Region Hovedstaden, er sammen med sygehusene i det tidligere Sønderjyllands Amt blevet akkrediteret hvert tredje år siden 2001/2002. Akkrediteringsstatus for hvert enkelt sygehus bliver oplyst af regionen. Akkrediteringsstatus i regi af Den Danske Kvalitetsmodel vil ved godkendelse blive tildelt sygehusene hvert tredje år, og resultaterne af akkrediteringerne vil være offentligt tilgængelige i form af rapporter.

Den Danske Kvalitetsmodel dækker som nævnt alle tre kvalitetsdimensioner og er først og fremmest bygget op med procesmål frem for resultatmål. Det indebærer, at der er fokus på, om sygehusene har processer og følger dem for organisatoriske tiltag, patientforløb i og uden for institutionen samt for udvalgte behandlinger.

Interne survey-undersøgelser med akkreditering fra H:S indikerer, i overensstemmelse med internationale undersøgelser, at når hele organisationen sætter fokus på kvalitetsarbejdet og skal dokumentere indsatsen, så løftes kvaliteten af ydelserne gennem bedre organisering af arbejdet. En konsekvens heraf er, at personalet i stigende grad begynder at se akkreditering som et værktøj for kvalitetsudvikling.

En anden måde at præsentere kvalitet på er hjemmesiden www.sundhedskvalitet.dk, hvis formål er at give borgerne en let og overskuelig adgang til et samlet billede af kvalitetsniveauet på de forskellige sygehuse. Formålet er at formidle allerede eksisterende og offentliggjorte oplysninger om service og kvalitet på de enkelte sygehuse.”Service-karakteren” er blandt andet et udtryk for hygiejnen på sygehuset, de fysiske rammer, patienternes tilfredshed med indlæggelsen, og fx for sygehusets overholdelse af indgåede aftaler om maksimal ventetid ved livstruende sygdomme. Kvalitetskarakteren dækker en række udvalgte sygdomme, hvor der er beregnet en karakter for den kliniske kvalitet af behandlingen på de forskellige afdelinger, der udfører pågældende behandling.

Der er ikke lagt op til en proces for intervention ved sygehuse, der ikke opnår fx minimum tre stjerner. Derudover indebærer opgørelsesmetoden, at resultaterne ikke er sammenlignelige over tid. Der er tale om et vægtet gennemsnit, hvor hvert sygehus tildeles et antal stjerner ud fra, hvordan de ligger i forhold til landets andre sygehuse på et bestemt tidspunkt. Stjernerne er således ikke et udtryk for en ”kvalitetskarakter” på en absolut karakterskala.

En stor del af ”servicekarakteren” på sundhedskvalitet.dk, der benævnes sygehuskarakter, udgøres af resultaterne fra den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. I denne undersøgelse er sygehusenes resultater ligeledes vægtet i forhold til et aktuelt landsgennemsnit, og det er derfor kun muligt at følge sygehusenes relative placering i forhold til de andre sygehuse. Den anden del af sundhedskvalitet.dk er behandlingskarakteren, der er baseret på oplysninger fra databaserne. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser er endnu en måde at opsamle viden om den behandlingsmæssige kvalitet. Der findes p.t. ca. 50 godkendte landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, hvortil der indrapporteres store mængder kliniske data. Hver database dækker et klinisk speciale eller sub-speciale, hvortil der indberettes fagrelevante faglige oplysninger angående patienter eller patientforløb. Når databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen, hvilket er en forudsætning for, at de kan modtage støtte fra regionerne, har alle klinikerne inden for specialet – på landsplan – pligt til at indberette til databasen. Hver database skal årligt udkomme med en årsrapport, hvor databasernes resultater skal præsenteres. Et eksempel på en database er hernia-databasen (brok), der har hjemmesiden www.herniadatabasen.dk. I en artikel om arbejdet i databasen på baggrund af de kliniske resultater viser styregruppen for databasen, hvordan de har etableret halvårlige landsdækkende møder, hvor de faglige miljøer diskuterer, hvordan man forbedrer fremtidige operative indgreb mod brok.

Det nationale indikatorprojekt består af databaser for aktuelt 8 sygdomsområder. Ligesom for eksemplet med hernia-databasen er det op til de enkelte sygdomsområders kliniske miljøer at følge op på, at der bliver arbejdet med databasernes resultater, der offentliggøres én gang årligt.

2.7. Økonomi

I det følgende gives en oversigt over de samlede udgifter til de landsdækkende initiativer på kvalitetsområdet for på den baggrund af kunne præcisere, hvilke midler der allerede er til rådighed til at understøtte formålet med kvalitetsarbejdet.

IKAS

Den Danske Kvalitetsmodel drives som nævnt af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), og ifølge vedtægterne finansieres IKAS som vist i tabel 2.1. Derudover blev det i finansloven for 2008 afsat 375 mio. kr. til implementering af modellen over 3 år. Den konkrete fordeling af beløbet er anført i økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne for 2010 og fordeler sig med 37,5 mio. kr. i 2009 og 112,5 mio. kr. per år i perioden 2010-12.

 

Kvalitetsdatabaserne

For de kliniske databaser skal økonomien ses i sammenhæng med de tre regionale kompetencecentre, der hver især bistår arbejdet i de kliniske kvalitetsdatabaser.

Økonomien til de kliniske databaser er baseret på en fællesfinansiering fra samtlige regioner. Regionernes indsats på dette område udmøntes via to puljer – hhv. sygehusejernes fælles databasepulje, som tildeler driftsbevillinger til kliniske kvalitetsdatabaser, og sygehusejernes udviklingspulje, som prioriteres til projekter med formål om modernisering af databasernes itløsninger. Den økonomiske ramme for sygehusejernes fælles databasepulje var i 2009 på ca. 19,4 mio. kr., mens udviklingspuljens ramme i 2009 var ca. 3,3 mio. kr. Den samlede ramme på ca. 22,7 mio. kr. i 2009 pris- og lønreguleres med 2,7 pct., svarende til den fremskrivningsfaktor, der anvendes i økonomiaftalen for 2010 mellem regionerne og regeringen. Dermed når rammen op på ca. 23,3 mio. kr. Regionssundhedsdirektørkredsen har besluttet at udvide rammen til databasepuljen med 1 mio. kr. fra og med 2010 og med yderligere 2 mio. kr. i 2011.

Ud over den kontante støtte fra regionerne baserer databaserne sig på frivilligt arbejde, særligt fra medlemmerne af databasernes bestyrelse/styregruppe og fra kontaktpersoner på de enkelte afdelinger. Denne del vurderes at udgøre omkring halvdelen af det reelle budget (skønnet i størrelsesordenen 0,5-1 mio. kr. pr. database, hvis man skulle købe arbejdskraften). Det frivillige arbejde er i praksis mere eller mindre gratis. En del af arbejdet foregår i lægernes fritid og er dermed gratis, mens en anden del af arbejdet foregår i lægernes arbejdstid, hvor de er aflønnet af regionerne. Databaserne er oftest hostet af en sygehusafdeling, hvor det ofte er accepteret, at medarbejderne bruger arbejdstid på analyse og lign. i forbindelse med databaserne.

Ydermere stiller regionerne/sygehusene servere og IT-service til rådighed for databaserne ofte uden særskilt betaling herfor, ligesom lokaler stilles vederlagsfrit til rådighed af hospitalerne. Såfremt det antages at årlige huslejeomkostninger for hver database beløber sig til ca. 50.000 kr. er dette ca. 2,5 mio. kr. årligt. 2.2. Regionernes bidrag til de landsdækkende

 

Hvert kompetencecenter fik i 2009 1,2 mio. kr. fra Danske Regioner i form af en basisbevilling. Databasernes midler til køb af serviceydelser hos kompetencecentrene stammer fra databasernes bevillinger fra Danske Regioner. Hver database kan søge op til 500.000 kr. pr. år fra driftspuljen (fællesdatabaser med flere sygdomsgrupper kan søge større beløb). Serviceydelsernes omfang variere meget fra database til database og er bl.a. et udtryk for den enkelte databases organisering og ambitionsniveau. Ud fra et groft skøn køber databaserne ydelser hos Kompetencecentrene svarende til ca. 150.000 - 200.000 kr. årligt pr. database, derudover kan der købes it-udviklingsprodukter.

Kompetencecentrenes ydelser til de kliniske databaser inddeles i:

  • Vederlagsfrie basisydelser
  • Basisydelser efter afregning
  • Tillægsydelser
  • Andre ydelser

Pris og omfang af ydelserne aftales mellem den kliniske database og kompetencecenteret. Aftalen bør foreligge i form af en kontrakt, men kan aftales løbende ved mindre opgaver.

Kompetencecentrene kan sideløbende med indtægter fra Danske Regioner og de kliniske kvalitetsdatabaser have indtægter fra andre lokale eller nationale opgaver (eksempelvis MIS kræft projektet).

Yderligere støtter regionerne kompetencecentrene ved at stille faciliteter til rådighed, som eksempelvis lokaler og diverse servicefaciliteter.

NIP kan nævnes som et særligt eksempel på de kliniske databaser, og NIPs almindelige drift finansieres via en separat fælles regional bevilling, mens projektets udgifter til it-drift finansieres via sygehusejernes fælles databasepulje. I 2009 modtog NIP en driftsbevilling på knap 6,9 mio. kr. samt en it-driftsbevilling fra databasepuljen på 398.000 kr.

I 2009 søgte NIP i alt om kr. 491.000 til dækning af it-driftsudgifter i 2010, hvilket de blev indstillet til at modtage.

Blandt de kliniske kvalitetsdatabaser udgør DMCG’erne (Dansk Multidisciplinære Cancer Grupper) en væsentlig del. De blev i 2007 bevilliget godt 30 mio. kr. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet til arbejdet i en 24 måneders periode. Perioden er senere blevet forlænget til 3 år, da DMCG’erne ellers ikke kunne nå at få opbrugt bevillingen.

Oplysninger fra databaserne indgår i beregningen af antallet i stjerner på hjemmesiden af sundhedskvalitet. dk og i forbindelse med udbygningen af hjemmesiden, er databaserne afgørende for at få flere sygdomsområder og flere variable med.

Sundhedskvalitet

Finansieringen af Sundhedskvalitet.dk sker via Sundhedsstyrelsens almindelige faste bevilling. De planlagte udgifter til version 2 af Sundhedskvalitet.dk fremgår af tabel 2.3.

Kilde: Sundheds-it analysen

 

2.8. Kompetencecentrenes servicering af kliniske kvalitetsdatabaser

Jf. regionernes basiskrav forudsætter støtte fra den fælles databasepulje bl.a., at kvalitetsdatabasen er tilknyttet et af de tre regionale kompetencecentre eller NIP.

Kompetencecentrene og NIP leverer grundydelser til databaserne. Grundydelserne er væsentlige for databasernes drift og resultater og obligatoriske for databaserne at købe. Basisydelserne består af epidemiologisk og biostatistisk rådgivning under planlægning og udarbejdelse af årsrapporten, udarbejdelse af indikatorspecifikationer og indikatoralgoritmer samt programmering af disse. Derudover er der, efter afregning, mulighed for valgfrie tillægsydelser.

Som nævnt fungerer kompetencecentrene som selvstændige centre uden fælles ledelse. Der er dermed ingen overordnet koordinering af kompetencecentrenes ekspertise i forhold til de kliniske databaser, herunder bistand til afklaring af hvilket sundhedsfagligt indhold en database skal rumme, hvilke arbejdsgange der mest hensigtsmæssigt understøtter tilvejebringelse af disse data, og hvilke it-værktøjer som anvendes. Kompetencecentrenes forskellige profiler er medvirkende til, at kvalitetsdatabaserne er meget heterogene.

Tilsvarende medvirker kompetencecentrenes selvstændighed til variationer i behandlingsenhedernes adgang til de indberettede kvalitetsdata. Variationen afhænger dels af hvilket kompetencecenter kvalitetsdatabaserne er tilknyttet, dels af hvilken region behandlingsenheden er placeret i.

Aktuelt er de tre kompetencecentre i gang med at udvikle hver deres måde, hvorpå data kan stilles til rådighed for blandt andet behandlingsenheder og sygehusledelser. Kompetencecenter Nord påbegyndte i 2009 en gradvis integration af oplysningerne fra alle de kliniske kvalitetsdatabaser i de lokale ledelsesinformationssystemer i henholdsvis Region Nordjylland og Region Midtjylland. Foreløbigt er fem kvalitetsdatabaser integreret i Region Midtjyllands ledelsessystemer. Løsningen sikrer, at sygehusledelserne præsenteres for kvalitetsdata i sammenhæng med øvrige ledelsesrelevante data. Sideløbende udvikler Kompetencecenter Nord en webbaseret analyseportal, hvorfra behandlingsenheder og sygehusledelser uden for Region Nordjylland og Region Midtjylland har adgang til kvalitetsdatabaserne. Også Kompetencecenter Syd og Kompetencecenter Øst er aktuelt ved at udvikle webbaserede analyseportaler.

Fælles for de tre analyseportaler er, at de i princippet kan anvendes af alle behandlingsenheder og sygehusledelser mv. Via de forskellige analyseportaler har sygehusledelser og øvrigt sundhedspersonale imidlertid kun mulighed for at trække data fra de kliniske kvalitetsdatabaser, som kompetencecentrene hver især er vært for. Kompetencecentrenes analyseportaler giver således kun adgang til data fra kompetencecentrenes ”egne” kvalitetsdatabaser. Ved kvalitetsmonitorering kan det derfor være nødvendigt at tilgå data fra tre forskellige portaler med hver deres måde at præsentere data.

Som udgangspunkt kan den enkelte database selv vælge, hvilket kompetencecenter den ønsker at være tilknyttet. I praksis falder valget oftest på det kompetencecenter, der geografisk er nærmest den enkelte kliniske databases sekretariat. Det er dog sket, at databaser er flyttet fra et kompetencecenter til et andet for at opnå fx en mere stabil it-understøttelse.

Ifølge en konsulentundersøgelse giver to af kompetencecentre samt NIP udtryk for, at miljøerne er for små til, at de kan løfte deres opgaver. Det er vanskeligt for disse relativt små enheder at spænde over it-kompetence, epidemiologisk kompetence og tætte relationer til de kliniske miljøer mv. Det samlede system er sårbart, fordi det hviler på ganske få personer med spidskompetencer hvert sted.

Oplevelsen hos en række databaseformænd er, at for mange af kompetencecentrenes løsninger er ad hoc baserede og prægede af manglende genbrug af løsninger på tværs af kompetencecentrene. Fx forekommer det uhensigtsmæssigt, at kompetencecentrene i dag er ved at udvikle hver deres analyseportal.

Set i et nationalt perspektiv kunne det være gunstigt for både databaserne og aftagerne af deres rapporter, hvis der eksisterede en overordnet ledelse for eller koordinering mellem kompetencecentrene, eller at der kun var ét kompetencecenter. Herved kunne der opnås en mere driftsstabil organisation med solide kompetencer inden for samtlige databaserelevante områder. Det vil gøre både data og rapporterne mere anvendelige for både det sundhedsfaglige personale og øvrige brugere. Samtidig kunne man afhjælpe databasernes problemer med gentagne mange it-nedbrud og driftsforstyrrelser, der kræver unødig meget af klinikernes tid.

2.9. Overordnet sekretariatsfunktion og Fagligt Forum

Danske Regioner varetager den overordnede sekretariatsfunktion for de landsdækkende kvalitetsdatabaser. Sekretariatet sørger for, at der oprettes og gennemføres en beslutningsprocedure for bedømmelse og udbetaling af økonomisk støtte af kliniske databaser. Desuden koordinerer de samarbejdet med Sundhedsstyrelsen og sikrer den løbende formidling og information om de kliniske kvalitetsdatabaser. Det skønnes at der er tale om et par medarbejdere. To årsværk svarer til ca. 1,5 mio. kr. inkl. overhead.

Der er desuden nedsat et fagligt forum bestående af folk med generelt kendskab til kliniske databaser med udgangspunkt i sundhedsfaglig, IT-faglig og epidemiologisk ekspertise (bl.a. repræsentanter fra Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, kompetencecentrene).

Forummet fungerer som fagligt rådgivende vurderingsforum for sekretariatet i de tvivlsspørgsmål, der måtte opstå i arbejdet med sagsbehandlingen. Forummets opgaver er: 1) at være rådgivende udvalg i behandlingen af databaser for databasesekretariatet, 2) at forestå den faglige vurdering (metodiske og faglige basiskrav, IT-mæssige krav og epidemiologisk og statistisk bearbejdning) af ansøgerdatabaser og 3) at afklare evt. opfølgningsproblemer.

Efter indstilling fra sekretariatet og Fagligt Forum bevilger regionsdirektørerne tilskud til databaserne.

2.10. Gevinster ved en reorganisering

En større organisatorisk samordning på kvalitetsområdet kan være med til at understøtte udbredelsen af effektive patientforløb. På baggrund af ovenstående kunne der være et potentiale ved at samle eller samordne de nuværende tre kompetencecentre og NIP-sekretariatet. Der vurderes at være et behov for en stærkere tværgående organisatorisk styring af udviklingen på området. Der vil kunne være en synergieffekt, fordi det må antages, at centrenes servicering af databaserne vil blive mere robust både på medarbejder- og systemsiden. Eksempelvis fordi der alene vil være ét system (både organisatorisk og it-mæssigt) til at understøtte databaserne, og fordi de enkelte lokale centre ikke i samme grad vil kunne blive ramt af at mangle medarbejdere med specifikke statistiske eller epidemiologiske kompetencer.


Sidst opdateret 09-06-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055