Skip navigation


2. Implementering af takststyring


 


2.1. Indledning og sammenfatning


Dette kapitel gennemgår først, hvad der kendetegner henholdsvis rammestyring og takststyring som styringsprincip. Herefter belyser kapitlet amternes og H:S’ konkrete takststyringsmodeller. Derefter redegøres der for de principper for takststyring, som blev aftalt mellem regeringen og de amtslige parter i Økonomiaftalen for 2004. På denne baggrund vurderes dels, hvordan amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2004 levede op til principperne og dels, hvordan sammenhængen konkret er mellem rammestyring og takststyring i sygehusvæsenet.

Mål- og rammestyring har hidtil været det gældende styringsprincip på sygehusområdet. Mål- og rammestyring skaber fokus på udgiftskontrol, budgetsikkerhed og en vis minimumsproduktion, men giver ikke umiddelbart incitament til øget aktivitet. Takststyring indebærer derimod en økonomisk tilskyndelse til at øge aktiviteten, ligesom takststyring kan medvirke til at forbedre omkostningsproduktiviteten i sygehusvæsenet.

Med indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 blev den aktivitetsafhængige andel af bevillingerne til sygehusene øget. Fra 2004 har amterne og H:S endvidere skulle takstafregne minimum 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse.2 Siden 2002 har en væsentlig del af bevillingerne til sygehusvæsenet derfor været takststyret.

I forbindelse med at amterne og H:S fra 2004 skulle takstafregne minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse blev der i Økonomiaftalen for 2004 mellem regeringen og de amtslige parter opstillet en række principper for takststyring, som amterne og H:S skulle lægge til grund ved udarbejdelsen af deres konkrete takststyringsmodeller.

Undersøgelsen viser, at ingen af amternes og H:S’ takststyringsmodeller er fuldstændig identiske. Alligevel kan modellerne dog overordnet kategoriseres i forhold til, om der sker en takstafregning fra første patient eller en takstafregning fra basisproduktion, om modellen indeholder et afregningsloft, samt om modellen opererer med henholdsvis differentierede takster eller knæktakster.

Undersøgelsen viser, at alle amter i 2004 i deres modelbeskrivelse levede op til kravet om, at minimum 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse skulle takstafregnes.

Undersøgelsen viser endvidere, at amterne og H:S i varierende grad levede op til de aftalte principper for takststyring. Alle amter videreførte midler til de takstbærende og ikke-takstbærende afdelinger og har generelt ikke udeladt større somatiske områder fra deres takststyringsmodel.

Derimod opererer amterne og H:S kun i begrænset omfang med diskretionære takster. Desuden havde en forholdsvis stor andel af amterne/H:S ikke mulighed for at afgøre, hvorvidt deres takster reelt dækkede henholdsvis de direkte patientrelaterede omkostninger og de marginale omkostninger.

Sammenfattende må det konkluderes, at der som følge af den korte periode takststyring har været anvendt, endnu er et betydeligt potentiale for videreudvikling af de forskellige takststyringsmodeller med henblik på at styrke den aktivitetsafhængige finansiering på sygehusområdet.

Amterne og H:S har implementeret takststyringsmodeller, der søger at balancere mellem hensynet til udgiftskontrol og budgetsikkerhed og hensynet til øget aktivitet og omkostningsproduktivitet.

Med henblik på at overholde de overordnede mål for den samlede offentlige økonomi har amterne og H:S dog i særlig grad prioriteret hensynet til budgetsikkerhed ved implementeringen af takststyring.

Takststyring er således i praksis i mange tilfælde blevet implementeret som en udvidet form for mål- og rammestyring, der ikke giver tilstrækkelige incitamenter til øget aktivitet og produktivitetsforbedringer. Dette hænger bl.a. sammen med ønsket om at overholde den samlede udgiftspolitiske ramme i den offentlige sektor. Det kan imidlertid være nødvendigt at justere og videreudvikle de gældende principper for takststyring, så hensynet til øget aktivitet og omkostningsproduktivitet i højere grad tilgodeses.

2.2. Rammestyring og takststyring


Følgende afsnit redegør for henholdsvis rammestyring og takststyring og belyser i forlængelse heraf, hvilken påvirkning takststyring potentielt kan have på sygehusenes drift.

Rammestyring som styringsprincip

Rammestyring har i de seneste årtier været det gældende styringsprincip inden for sygehusvæsenet. Rammestyring indebærer, at et sygehus eller en sygehusafdeling i hver budgetperiode tildeles en samlet bevilling, som ikke må overskrides. Sygehuset/sygehusafdelingen skal inden for denne bevilling tilrettelægge sin produktion og prioritere sin indsats. Når bevillingen er opbrugt, må sygehuset/sygehusafdelingen som udgangspunkt indstille sin produktion, jf. boks 2.1.

Boks 2.1. En simpel rammestyringsmodel

Rammestyringens centrale formål er at sikre, at budgettet overholdes. Rammestyring bygger grundlæggende på en decentralisering af budgetansvaret. Sygehuset/sygehusafdelingen skal overholde den samlede bevilling, men kan i øvrigt normalt disponere forholdsvis frit inden for budgetrammen. Herved fremmes sygehusets/sygehusafdelingens udgiftsansvarlighed.

Rammestyring sikrer en stor grad af budgetsikkerhed for sygehuset/sygehusafdelingen og en betydelig udgiftskontrol for sygehusejerne. Sygehuset/sygehusafdelingen kender således niveauet for deres samlede indtægter ved budgetperiodens begyndelse, ligesom sygehusejerne har et sikkert kendskab til det samlede udgiftsniveau for budgetperioden. Rammestyring giver ikke umiddelbar tilskyndelse til øget aktivitet, da bevillingens størrelse inden for den givne budgetperiode ikke automatisk er koblet til sygehusets/sygehusafdelingens præsterede aktivitet.

De senere år er rammestyring dog blevet kombineret med aftaler, der indeholder målsætninger for den aktivitet, et sygehus eller en sygehusafdeling skal realisere for den tildelte bevilling. Denne styring, der betegnes mål- og rammestyring, synliggør sygehusejernes forventninger til aktivitetsniveauet og skaber bedre betingelser for at følge op på de opnåede resultater.3

Under forudsætning af, at sygehuset/sygehusafdelingen forventer, at en manglende målopfyldelse får konsekvenser, f.eks. i form af en budgetreduktion i den efterfølgende aftaleperiode, kan mål- og rammestyring skabe tilskyndelse til øget aktivitet. Overopfyldelse af de aftalte mål for aktiviteten medfører dog ikke automatisk en forhøjelse af bevillingen. Tværtimod kan det bidrage til, at kravene til sygehuset/sygehusafdelingen i den efterfølgende budgetperiode bliver skærpet. Herved vil der ikke i mål- og rammestyring være indbygget et stærkt incitament til øget aktivitet.

Ud over en begrænset tilskyndelse til øget aktivitet indeholder mål- og rammestyring ikke en effektiv mekanisme, der sikrer, at aktivitetsmål og budget er afpasset i forhold til hinanden.

Det udførende led, der varetager den konkrete arbejdstilrettelæggelse og prioritering af indsatsen, besidder alt andet lige større information om de reelle omkostningsstrukturer end bevillingsgiveren. Bevillingsgiveren vil således ikke i tilstrækkelig grad have mulighed for at afgøre, om en fuld målopfyldelse afspejler en effektiv produktion eller for uambitiøse mål. Tilsvarende vil en manglende målopfyldelse både kunne dække over en ineffektiv produktion og for ambitiøse mål.

Takststyring som styringsprincip

Takststyring indebærer, at bevillingernes størrelse afhænger af den præsterede aktivitet. Takststyring er således en aktivitetsbaseret finansieringsform, der i sin mest simple form betyder, at sygehuset/sygehusafdelingens samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet, jf. boks 2.2.

Boks 2.2. En simpel takststyringsmodel

Anvendelsen af takster som redskab til aktivitetsafregning kan ske på mange niveauer. Takstafregning kan således både implementeres vertikalt mellem myndigheder på forskellige organisatoriske niveauer eller horisontalt mellem myndigheder på samme organisatoriske niveau.

Takster til afregning af aktivitet anvendes i dag i følgende fire led på sygehusområdet:

  • Mellem stat og bevilgende myndigheder (amter/H:S)
  • Mellem bevilgende myndigheder
  • Mellem bevilgende myndigheder og sygehuse
  • Mellem sygehuse og sygehusafdelinger.

Anvendelsen af takster mellem stat og bevilgende myndigheder og mellem bevilgende myndigheder indbyrdes påvirker ikke automatisk driften på de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger. Når takster derimod anvendes til at afregne aktivitet mellem henholdsvis de bevilgende myndigheder og sygehusene og mellem sygehusene og de enkelte sygehusafdelinger, har det umiddelbart en direkte indvirkning på sygehusenes drift. Brugen af takster i disse to led kan derfor betragtes som egentlig takststyring.

Anvendelsen af takster til afregning mellem bevilgende myndigheder sker normalt som følge af det frie valg på sygehusområdet, der giver patienterne mulighed for frit at vælge mellem, hvilket offentligt sygehus de ønsker at blive behandlet på. En del af den takst, der omallokeres fra én bevilgende myndighed til anden, tildeles dog sygehusene, og frit valg indvirker derfor på sygehusenes driftsmæssige beslutninger.

Figur 2.1 nedenfor illustrerer, hvordan takster til afregning af aktivitet udmøntes mellem de enkelte organisatoriske led på sygehusområdet.

Figur 2.1. Afregning mellem organisatoriske led på sygehus-området

Kilde: Takststyring på sygehusområdet, Finansministeriet, januar 2003.

Takststyring indebærer en automatisk tilpasning mellem ændringer i aktiviteten og bevillingernes størrelse, og takststyring skaber dermed et økonomisk incitament til øget aktivitet.

Takststyring forudsættes i forhold til mål- og rammestyring at medføre en yderligere decentralisering af budgetansvaret, så sygehuset/sygehusafdelingen har udvidede frihedsgrader til at disponere over bevillingerne.

For et sygehus eller en sygehusafdeling vil der være økonomisk tilskyndelse til at øge aktiviteten, så længe indtjeningen pr. produceret ydelse overstiger de marginale omkostninger, jf. boks 2.3.

Boks 2.3. Omkostningsstrukturer ved simpel takststyring

Takststyring indebærer, at indtjeningen på et sygehus eller en sygehusafdeling afhænger af afregningstaksternes niveau og den bagvedliggende omkostningsstruktur.

Viser det sig, at aktiviteten på et givent område er lavere end ønsket, kan der alt andet lige opnås en aktivitetsstigning ved at hæve de relevante afregningstaksters niveau. Omvendt kan en for høj aktivitet imødegås ved at sænke afregningstaksternes niveau.

Under forudsætning af, at et eventuelt overskud helt eller delvist tildeles det producerende sygehus eller den producerende sygehusafdeling, skabes incitament til at øge aktiviteten. Målet med at øge aktiviteten via takststyring har bl.a. været at nedbringe ventelisterne, idet der dog ikke nødvendigvis er en entydig sammenhæng mellem øget aktivitet og lavere ventelister.

Ud over øget aktivitet kan takststyring endvidere tilskynde til større omkostningsproduktivitet. Hvis sygehuset/sygehus-afdelingen således effektiviserer driften og dermed minimerer sine enhedsomkostninger, vil det være muligt at opnå en større indtægt pr. ydelse.

En nødvendig men ikke tilstrækkelig forudsætning for, at takststyring på samme tid tilskynder til øget aktivitet og større omkostningsproduktivitet er, at sygehuset/sygehusafdelingen kender sin omkostningsstruktur. Hvis omkostningsstrukturen ikke er kendt, kan det bevirke, at sygehuset/sygehusafdelingen øger sin aktivitet på trods af, at de gennemsnitlige enhedsomkostninger er stigende. Resultatet af en øget aktivitet kan herved potentielt set blive en forringet omkostningsproduktivitet.

Takststyring medfører derfor, at økonomiske overvejelser og fokus på sammenhængen mellem omkostninger og produktion umiddelbart får en væsentlig større betydning for sygehusenes og sygehusafdelingernes ledelsesmæssige dispositioner, end tilfældet er under rammestyring.

Der kan dog også ske forringelser af omkostningsproduktiviteten, selv om omkostningsstrukturen er kendt, f.eks. hvis sygehuse med underskud hjælpes permanent via ekstrabevillinger, eller hvis taksterne er sat for højt og dermed ikke afspejler de reelle omkostninger.

Den automatiske kobling mellem den præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse indebærer, at takststyring som udgangspunkt ikke sikrer kontrol over de samlede udgifter til sygehusvæsenet. Takststyringens indbyggede tilskyndelse til at øge aktiviteten kan således medføre stigende udgifter og svække budgetsikkerheden. En mindre budgetsikkerhed kan vanskeliggøre en langsigtet kapacitetsplanlægning. For at sikre en større grad af udgiftskontrol og budgetsikkerhed er det dog muligt at kombinere den simple takststyringsmodel med knæktakster og afregningslofter, jf. afsnit 2.4.

Udover at kunne have en effekt i forhold til udgifterne, aktiviteten og omkostningsproduktiviteten i sygehusvæsenet kan takststyring principielt påvirke kvaliteten og den lægefaglige prioritering og behandlingssammensætningen på sygehusene.

På den ene side kan takststyring således indebære en risiko for, at behandlingskvaliteten falder, hvis sygehusenes/sygehusafdeling-ernes stigende fokus på økonomisk indtjening sker på bekostning af mindre synlige opgaver som f.eks. uddannelse af personale, forskning, kvalitetsfremmende tiltag m.v. På den anden side kan takststyring dog også være med til at øge behandlingskvaliteten ved at skabe konkurrence mellem sygehusene om et højt serviceniveau for at tiltrække patienter.4 Det er dog endnu ikke dokumenteret, hvilken virkning takststyring reelt har på kvaliteten.

I forhold til den lægefaglige prioritering og behandlings-sammensætningen kan takststyring principielt medføre, at sygehusene søger at øge aktiviteten på de områder, der giver den største indtjening, f.eks. ved at prioritere de patienter, der har det højeste dækningsbidrag. Derudover kan takststyring tilskynde til overbehandling eller til at udskrive patienter for tidligt. Store skævheder i taksternes niveau og struktur kan dermed medføre en utilsigtet skævvridning af behandlingssammensætningen på de enkelte sygehuse.

De indbyggede økonomiske incitamenter i takststyring kan derfor på sigt potentielt set påvirke både behandlingskvaliteten og den lægefaglige prioritering i negativ retning.

Takststyring af sygehusenes drift kan dog ikke betragtes isoleret. Der eksisterer således allerede i dag en lang række styringsredskaber og organiseringsformer, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, akkreditering m.v., der bidrager til at øge behandlingskvaliteten i sygehusvæsenet, jf. afsnit 3.6. Derudover er det en opgave for såvel sygehusadministratorer som sygehusledelsen og den enkelte læge at modvirke eventuelle skævvridninger i prioriteringen af behandlinger.

Indførelsen af takststyring stiller imidlertid generelt øgede krav til sygehusvæsenets ledelse om at koble de forskellige styringsredskaber, således at både hensynet til øget aktivitet og omkostningsproduktivitet og hensynet til en høj behandlingskvalitet og en fagligt baseret lægelig prioritering tilgodeses. Sygehusledelsen skal således grundlæggende sikre et sammenhængende sygehusvæsen, så anvendelsen af takststyring til at skabe øget aktivitet og omkostningsproduktivitet ikke sker på bekostning af behandlingskvaliteten og den lægefaglige prioritering.

Under forudsætning af, at sygehuset/sygehusafdelingen har kendskab til sin omkostningsstruktur, og at taksterne som minimum dækker de marginale omkostninger, kan takststyring samlet siges at skabe incitament til:

  • At øge aktiviteten
  • At fremme produktiviteten og skabe fokus på omkostninger.

Takststyring kan derudover potentielt påvirke en række andre hensyn, der er afgørende for en hensigtsmæssig sygehusdrift:

  • Takststyring kan skabe mindre budgetsikkerhed, mindske udgiftskontrollen og vanskeliggøre kapacitetsplanlæg-ningen i sygehusvæsenet
  • Takststyring kan ændre den lægefaglige prioritering og behandlingssammensætningen på sygehusene samt påvirke kvaliteten af sygehusbehandlingerne.

Takststyring er én styringsmekanisme blandt andre, der påvirker sygehusdriften. Takststyring skal derfor ses i sammenhæng med de øvrige styringsredskaber, der eksisterer i sygehusvæsenet og udvikles, så de forskellige hensyn knyttet til driften af sygehusene tilgodeses. I forlængelse heraf er det bl.a. centralt, at de opgaver, der ikke takststyres, fortsat bliver finansieret og viet tilstrækkelig opmærksomhed.


2.3. Takststyring af sygehuse i Danmark – et kort tilbageblik


 

Op gennem 1980’erne og 1990’erne var det bærende styringsprincip i det danske sygehusvæsen rammestyring. Rammestyringens væsentligste formål var i sit udgangspunkt overholdelse af budgetterne. I løbet af 1990’erne blev rammestyringen gradvist udbygget med aftaler om målsætninger, der skulle realiseres for den tildelte bevilling, dvs. mål- og rammestyring. Enkelte amter kombinerede mål- og rammestyringen med mindre aktivitetsafhængige puljer, oftest i forbindelse med særligt prioriterede områder, f.eks. hjerteplaner, kræftplaner m.v.

90/10-modellen

Med Finansloven for 1999 blev den såkaldte 90/10-model indført, hvor sygehusene skulle kombinere den faste rammebevilling med aktivitetsafhængig finansiering, dvs. takststyring.

Det var op til amterne selv at udforme deres egen konkrete 90/10-model. 90/10-modellen omfattede dog generelt, at der blev fastsat et måltal for aktiviteten på det enkelte sygehus samt et måltal for bevillingen. Som udgangspunkt fik sygehusene en grundbevilling på 90 pct. af den forventede samlede bevilling. Herudover fik sygehuset tildelt en takst pr. behandling svarende til 10 pct. af DRG-taksten. Aktivitet ud over måltallet blev ligeledes honoreret med 10 pct. af DRG-taksten. Levede sygehuset op til det fastsatte måltal, ville den samlede bevilling svare nøjagtigt til det, sygehuset ville have fået i et rent rammestyret system.

Baggrunden for indførelsen af 90/10-modellen var et ønske om at give sygehusene incitamenter til øget aktivitet og en forbedret omkostningsproduktivitet.

Aftalen om 90/10-ordningen blev udmøntet på baggrund af en redegørelse af 1. marts 1999, der blev udarbejdet af Finansministeriet og det daværende Sundhedsministerium. Redegørelsen fastlagde ikke en bestemt model for implementeringen af aktivitetsafhængig finansiering, men åbnede derimod op for en bred fortolkning af 90/10-modellen. Modellen trådte i kraft fra 2000 og rettede sig udelukkende mod afregningen mellem amt og sygehus.

I marts 2002 blev 90/10-modellen evalueret i en rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet.5 Evalueringen viste, at den aktivitetsafhængige finansiering i 2000 og 2001 for amtets egne borgere var relativ beskeden, idet kun godt én pct. af amternes driftsomkostninger til sygehusene var aktivitetsafhængige. Tillagde man de omkostninger, som blev anvendt på fritvalgspatienter over amtsgrænserne samt omkostninger som følge af højt specialiserede ydelser (lands- og landsdelsydelser), steg den aktivitetsafhængige andel til ca. 15 pct. i både 2000 og 2001.

Den forholdsvis begrænsede aktivitetsafhængige andel for behandlingen af egne borgere skal ses i lyset af, at mange amter valgte at målrette modellen mod afgrænsede områder og i flere tilfælde anvendte modellen som et marginalt finansieringsprincip. Således valgte flere amter at fastsætte lofter for afregningen af aktivitet ud over måltallet for herved at styre udgiftsudviklingen.

Den statslige aktivitetspulje og 20 pct. takststyring

I forbindelse med regeringsskiftet i slutningen af 2001 blev der for 2002 afsat en ekstraordinær pulje på 1,5 mia. kr. på Finansloven for 2002. Puljen blev afsat med det formål at øge aktiviteten på sygehusene og havde det særlige kendetegn, at amterne/H:S for at få del i midlerne skulle dokumentere en meraktivitet i forhold til et på forhånd aftalt aktivitetsniveau (baseline). Der blev således med puljen indført en delvis aktivitetsafhængig takstfinansiering i forholdet mellem stat og amter/H:S, jf. boks 2.4.

Boks 2.4. Den statslige aktivitetspulje


Det blev i forbindelse med den statslige aktivitetspulje tilkendegivet, at de udførende led skulle tilgodeses i forhold til fordelingen af de opnåede puljemidler. Aktivitetspuljen indebar hermed en egentlig takststyring, idet puljemidlerne skulle føres ud på sygehusene/sygehusafdelingerne, hvormed de havde direkte indvirkning på driften.

En række amter valgte at koble midlerne fra den statslige aktivitetspulje sammen med deres respektive modeller for takststyring. Aktivitetspuljen øgede således andelen af sygehusenes bevillinger, som blev udmøntet aktivitetsbestemt.

Der er i årene 2003 til 2005 ligeledes afsat statslige puljer til at opretholde aktiviteten på sygehusene på samme høje niveau som i 2002. Da der har været tillagt et produktivitetskrav, har puljerne dog reelt medvirket til at øge aktiviteten.

I forbindelse med økonomiforhandlingerne i 2003 mellem regeringen og amterne samt Københavns og Frederiksberg kommuner blev det aftalt, at amterne/H:S fra 2004 som minimum skulle takstafregne 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. Formålet hermed var, at der i højere grad end tidligere skulle skabes sammenhæng mellem aktivitet og finansiering for derigennem at søge at skabe øget aktivitet og forbedret omkostningsproduktivitet i sygehusvæsenet, jf. afsnit 2.2.

Samlet set omfatter takststyring derfor i dag både de midler, der indgår i den statslige aktivitetspulje og de minimum 20 pct. af de amtslige bevillinger, der skal udmøntes aktivitetsafhængigt. I figur 2.2 er kort skitseret udviklingen i takststyring i de seneste år.

Figur 2.2. Udviklingen af takststyring i det danske sygehusvæsen

 

Sammenhængen mellem takststyring og frit sygehusvalg

Med indførelsen af frit sygehusvalg i 1993 fik borgerne mulighed for at blive behandlet på et andet amts sygehus. Med virkning fra den 1. juli 2002 blev der indført udvidet frit sygehusvalg, der betyder, at patienter, der har en ventetid på behandling, som overstiger 2 måneder, har mulighed for at vælge at blive behandlet på private sygehuse og klinikker samt sygehuse i udlandet.

Indførelsen af henholdsvis frit sygehusvalg og udvidet frit sygehusvalg har skabt en konkurrencesituation mellem sygehuse såvel inden for amtsgrænserne som på tværs af amtsgrænserne samt i forhold til private sygehuse.

Patienternes brug af andre amters sygehusvæsen på basisniveau har været stigende siden 1993, og i 2003 blev ca. 11 pct. af behandlingerne udført på et sygehus, der ikke lå i patientens bopælsamt. Dette skyldes dels en øget brug af det frie sygehusvalg og dels en øget arbejdsdeling mellem amterne. Med udgangen af 2004 blev godt 47.000 patienter behandlet på sygehus i et andet amt.

For begge fritvalgsordningers vedkommende afholder patienternes bopælsamt udgiften til sygehusbehandlingen. Afregningen i forhold til frit valg inden for amtsgrænsen sker til 100 pct. af DRG-taksten for den pågældende behandling, hvis ikke andet er aftalt. Afregning i forhold til det udvidede frie sygehusvalg sker på baggrund af de aftaler, som er indgået mellem de private sygehuse/klinikker og Amtsrådsforeningen og amterne indbyrdes.

Det (udvidede) frie sygehusvalg skaber i sammenhæng med takststyring øget fokus på aktivitet og produktivitet, men medfører samtidig en større budgetusikkerhed for amterne. Det er således med fritvalgsordningerne ikke som tidligere muligt at justere udbuddet af behandlinger i forhold til budgettet, når patienterne har mulighed for at blive behandlet andetsteds – ofte til en højere omkostning. Tilbagemeldinger fra amterne peger på, at den stigende budgetusikkerhed i højere grad skyldes fritvalgsordningerne end takststyring.

Frit sygehusvalg skaber en øget konkurrence dels mellem de offentlige sygehuse indbyrdes og dels mellem offentlige og private sygehuse. Denne konkurrence kan bl.a. medvirke til at begrænse borgernes ventetid til sygehusbehandling.

På denne vis har både takststyring og fritvalgsordningerne samme sigte. Begge ordninger kan således bidrage til at nedbringe ventetiden til behandling og øge konkurrencen mellem sygehusene, ligesom begge ordninger under de rette betingelser kan medvirke til at identificere produktive og effektive sygehuse og sygehusafdelinger.


2.4. Amternes og H:S’ modeller for takststyring

I en simpel takststyringsmodel afregnes hver produceret ydelse med en fast takst, således at den samlede indtægt, et sygehus eller en sygehusafdeling opnår, stiger proportionalt med aktiviteten, jf. afsnit 2.2. En sådan simpel takststyringsmodel indebærer, at der ikke eksisterer nogen form for kontrol med udgifterne til sygehusvæsenet, da en ekstra produceret ydelse automatisk vil medføre betaling til den producerende enhed. Omvendt vil der være en meget direkte tilskyndelse til at øge aktiviteten.

I praksis forekommer den simple takststyringsmodel ikke i det danske sygehusvæsen. Amterne/H:S har således i kombination med de incitamenter til øget aktivitet, takststyring skaber, udformet takststyringsmodeller, der på forskellig vis integrerer elementer, som sikrer en større grad af udgiftskontrol og budgetsikkerhed. Amterne/H:S har typisk indbygget ét eller flere af følgende elementer i deres konkrete takststyringsmodel:

  • Afregningslofter, der medfører, at takstafregningen til sygehusene ikke må overskride et vist niveau.
  • Variable afregningstakster, der medfører, at taksten reduceres ved produktion ud over et eller flere bestemte produktionsniveauer (såkaldte knæktakster).
  • Grundbevillinger, der medfører, at sygehusene tildeles en rammebevilling, der skal finansiere en del af den samlede produktion, således at der kun sker takstafregning ud over et nærmere fastsat produktionsmål. Grundbevillinger finansierer endvidere typisk ikke-aktivitetsafhængige opgaver på sygehusene.

Derudover har en række amter i stedet for kun at operere med én takst for alle typer behandlinger indført differentierede takster for forskellige behandlinger på sygehusene. Anvendelsen af differentierede takster kan være et redskab til at påvirke prioriteringen af behandlinger på sygehusene eller kan benyttes med henblik på at tage højde for forskelle i omkostningsstrukturer for forskellige behandlingstyper. Endelig kan differentierede takster anvendes i forbindelse med at håndtere konkurrence som følge af frit valg og udvidet frit valg.

Amterne/H:S har i varierende grad indbygget ét eller flere af ovenstående elementer i deres konkrete takststyringsmodeller for 2004. Derfor er ingen af de eksisterende takststyringsmodeller for 2004 fuldstændig identiske. Der kan dog alligevel grundlæggende sondres mellem to overordnede typer af takststyringsmodeller, som amterne/H:S kan kategoriseres inden for.

Modellen med takstafregning fra basisproduktion er kendetegnet ved, at sygehusene i hver budgetperiode tildeles et rammebudget eller en grundbevilling, der skal finansiere en nærmere aftalt basisproduktion. Basisproduktionen er ofte mindre end det forventede produktionsmål. Produktionen, der ligger mellem niveauet for den aftalte basisproduktion og produktionsmålet, honoreres særskilt med en takst pr. produceret ydelse. Modellen med takstafregning fra basisproduktion er grundlæggende en overbygning på den eksisterende mål- og rammestyring, jf. boks 2.5.

Boks 2.5. Model med takstafregning fra basisproduktion

Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene honoreres med en fast takst fra den først producerede ydelse. I den mest enkle udgave af modellen opnår sygehuset først en indtjening, når det begynder at producere. Ofte vil sygehuset dog modtage en grundbevilling, der eksempelvis svarer til 70 pct. af de samlede indtægter ved produktion op til det fastsatte produktionsmål. Ved hver produceret ydelse modtager sygehuset derudover 30 pct. af de gennemsnitlige enhedsomkostninger, jf. boks 2.6.

Boks 2.6. Model med takstafregning fra første patient

Den enkle model med takstafregning fra første patient uden grundbevilling svarer til en simpel takststyringsmodel, jf. afsnit 2.2. Modellen indebærer derfor begrænsede muligheder for udgiftsstyring og dermed budgetusikkerhed. De amter, der konkret opererer med en sådan model, har derfor typisk indbygget afregningslofter eller knæktakster i modellen for at sikre en vis udgiftskontrol.

Styrken af det incitament til øget aktivitet og større produktivitet, der er indbygget i såvel modellen med takstafregning fra grundbevilling som modellen med takstafregning fra første patient, afhænger af flere faktorer. Både niveauet for henholdsvis basisproduktionen og produktionsmålet, taksternes niveau samt eksistensen af knæktakster og/eller et afregningsloft kan således påvirke tilskyndelsen til øget aktivitet og produktivitetsforbedringer. Sammensætningen af de forskellige komponenter er afgørende for den enkelte takststyringsmodels konkrete incitamenter.

Kategorisering af amternes og H:S’ takststyringsmodeller

Amternes og H:S’ takststyringsmodeller kan overordnet kategoriseres i forhold til henholdsvis modellen med takstafregning fra grundbevilling og modellen med takstafregning fra første patient. Af de konkrete takststyringsmodeller, der var gældende fra 2004, var modellen med takstafregning fra første patient den mest anvendte.

Roskilde Amt, Storstrøms Amt, Bornholms Regionskommune, Fyns Amt, Sønderjyllands Amt, Ribe Amt, Vejle Amt, Århus Amt og Viborg Amt havde således en takststyringsmodel, der grundlæggende kunne karakteriseres som en model med takstafregning fra første patient. H:S, Københavns Amt, Frederiksborg Amt, Vestsjællands Amt, Ringkjøbing Amt og Nordjyllands Amt havde derimod en takststyringsmodel, der kunne karakteriseres som en model med takstafregning fra basisproduktion.

Ud over inddelingen i forhold til de to overordnede takststyringsmodeller kan amterne og H:S endvidere kategoriseres i forhold til, om de havde indbygget et afregningsloft i deres takststyringsmodel for 2004. Københavns Amt, Frederiksborg Amt, Roskilde Amt, Storstrøms Amt, Bornholms Regionskommune, Sønderjyllands Amt, Ribe Amt, Århus Amt og Nordjyllands Amt opererede i 2004 med et loft for, hvor meget aktivitet der ville blive takstafregnet. H:S, Vestsjællands Amt, Fyns Amt, Vejle Amt, Ringkjøbing Amt og Viborg Amt havde valgt ikke at indbygge et afregningsloft i deres takststyringsmodel.

Amterne og H:S kan endvidere kategoriseres i forhold til, om deres modeller opererer med enten enhedstakster eller differentierede takster. Med enhedstakster menes, at alle typer behandlinger afregnes med en fast procentdel af DRG. Differentierede takster refererer derimod til, at forskellige behandlinger afregnes med forskellige procentdele af DRG. H:S, Københavns Amt, Roskilde Amt, Storstrøms Amt, Bornholms Regionskommune, Sønderjyllands Amt, Ribe Amt, Ringkjøbing Amt, Århus Amt og Viborg Amt havde i deres takststyringsmodeller, der var gældende for 2004, valgt at operere med enhedstakster. Frederiksborg Amt, Vestsjællands Amt, Fyns Amt, Vejle Amt og Nordjyllands Amt differentierede derimod deres takster i forhold til behandlingstypen. Generelt var der dog tale om relativt få differentierede takster.

Amterne og H:S kan endelig kategoriseres i forhold til, om de havde indbygget knæktakster i deres takststyringsmodeller for 2004. Københavns Amt, Vestsjællands Amt, Storstrøms Amt, Bornholms Regionskommune, Fyns Amt, Ringkjøbing Amt og Nordjyllands Amt havde valgt at anvende knæktakster i deres takststyringsmodel. H:S, Frederiksborg Amt, Roskilde Amt, Sønderjyllands Amt, Ribe Amt, Vejle Amt, Århus Amt og Viborg Amt anvendte derimod ikke knæktakster.

I tabel 2.1 nedenfor er de enkelte amters og H:S’ takststyrings-model for 2004 kategoriseret i forhold til de fire ovennævnte dimensioner.

Tabel 2.1. Kategorisering af takststyringsmodeller for 2004

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse og amternes modelbeskrivelser.
Anm.: (*) Hørsholm Sygehus har modsat de øvrige sygehuse i Frederiksborg Amt indbygget knæktakst i sin takststyringsmodel.

Ændringer i amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2005

Amterne og H:S har i en række tilfælde ændret deres takststyringsmodeller fra 2004 til 2005. H:S, Københavns Amt, Vestsjællands Amt, Fyns Amt, Sønderjyllands Amt, Ribe Amt, Ringkjøbing Amt, Århus Amt samt Nordjyllands Amt har foretaget ændringer i deres modeller, mens Frederiksborg Amt, Roskilde Amt, Storstrøms Amt, Bornholms Regionskommune, Vejle Amt og Viborg Amt ikke har foretaget ændringer. De ændringer, der er foretaget i takststyringsmodellerne for 2005, spænder over mindre justeringer til et valg af en anden taksstyringsmodel, jf. boks 2.7.

Boks 2.7. Ændringer i takststyringsmodeller


Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

Ovenstående ændringer har medført mindre forskydninger i kategoriseringen af amternes og H:S’ takststyringsmodeller. Ringkjøbing Amt er således gået fra at operere med en meraktivitetsmodel til en model med takstafregning fra første patient. Amtet begrunder ændringen med et ønske om at opnå en højere grad af enkelthed og modvirke den tidligere models utilsigtede omfordelingskonsekvenser.

En række amter samt H:S har korrigeret den andel af DRG-taksten, som sygehusene honoreres med. I hovedstadsområdet har henholdsvis Frederiksborg Amt, Københavns Amt og H:S ændret deres afregningstakster med henblik på at tilpasse deres takststyringsmodeller til hinanden forud for kommunalreformens etablering af Region Hovedstaden.

Enkelte andre amter har ligeledes ændret afregningstaksterne typisk i opadgående retning, således at sygehusene får en større andel af DRG-taksten. Endvidere har enkelte amter nedjusteret størrelsen af de grundbevillinger, de tildeler sygehusene. Hermed er den aktivitetsbestemte andel af bevillingerne blevet øget.

Begrundelserne for justeringerne af afregningstaksterne er typisk hensynet til de områder, hvor omkostningerne til f.eks. implantater m.v. overstiger den tidligere takst. Endvidere kan nogle af justeringerne henføres til områder, hvor der typisk er ventetider og en relativ høj andel af patienter, som anvender fritvalgsordningerne. Formålet er således at tiltrække udenamtspatienter samt at holde på egne borgere. Dette skyldes, at fritvalgspatienter afregnes til 100 pct. af DRG-taksten, medmindre andet er aftalt mellem amterne indbyrdes. Amternes afregning for behandling af egne borgere er derimod typisk mindre end 100 pct. af DRG-taksten.

Derudover har flere amter justeret i de områder, som er omfattet af takststyring. Enkelte amter har udvidet antallet af områder på sygehusene, der takststyres, og har indført særlige afregningstakster på disse områder. Hermed har de pågældende amter indført diskretionære takster. Fyns Amt har afskaffet en særskilt honorering for første ambulante besøg, og honoreringen herfor følger i stedet amtets generelle takst.

Amterne overskred i 2004 aktivitetspuljens tilskudsramme med lidt over 0,8 mia. kr. opgjort i DRG-værdi, jf. afsnit 3.2.. Dette har medført, at amterne og/eller sygehusene selv har skullet finansiere den aktivitet, som oversteg aktivitetspuljens tilskudsramme. Ribe Amt har som konsekvens heraf valgt at anvende eventuelle besparelser på udenamtskontoen, dvs. den konto, som anvendes til betaling for egne borgeres behandling i andre amter, til en forøgelse af de midler, som tildeles produktion på egne sygehuse


2.5. Implementering af principper for takststyring


I Økonomiaftalen for 2004 mellem regeringen og de amtslige parter blev det aftalt, at amterne og H:S fra 2004 skulle takstafregne minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. Derudover blev der i Økonomiaftalen for 2004 opstillet en række principper for takststyring, som amterne og H:S skulle lægge til grund ved udarbejdelsen af deres konkrete takststyringsmodeller. I det følgende redegøres der for de aftalte principper, og det vurderes med udgangspunkt i den gennemførte spørgeskemaundersøgelse, hvordan amterne konkret har implementeret dem.

Principper for takststyring

Ud over kravet om, at amterne og H:S fra 2004 skulle takstafregne minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse, er der i Økonomiaftalen for 2004 opstillet syv grundlæggende principper for takststyring, jf. boks 2.8.

Boks 2.8. Principper for takststyring

Kilde: Aftaler om den kommunale økonomi for 2004, Finansministeriet, juni 2003.

Det første princip fastsætter, at alle somatiske behandlings-områder bør være omfattet af amternes og H:S’ konkrete takststyringsmodeller. Hensigten med dette princip er at sikre, at takststyringsmodellerne ikke i praksis giver anledning til uhensigtsmæssige prioriteringer og skævvridninger i behandlings-sammensætningen.

Det andet princip fastsætter, at taksterne bør fastlægges diskretionært med udgangspunkt i en konkret vurdering af den underliggende omkostningsstruktur og de overordnede prioriteringer i forhold til aktiviteten. Hensigten med dette princip er, at det konkrete takstniveau lokalt skal tilpasses, så det for det første sikres, at taksterne på den ene side er tilstrækkelig høje, så de reelt tilskynder til øget aktivitet, og på den anden side ikke er uhensigtsmæssigt høje, så de medfører en væsentlig fordyrelse af sygehusvæsenet. Taksterne bør således justeres i forhold til de enkelte sygehuses konkrete omkostningsstruktur. For det andet skal en tilpasning af takstniveauet sikre, at aktiviteten øges på de områder, som amtet prioriterer.

Det tredje princip fastsætter, at taksterne som minimum bør dække de direkte patientrelaterede omkostninger. Hensigten med dette princip er at sikre, at takststyring reelt tilskynder til meraktivitet. Hvis der i takststyring skal være indbygget et incitament til øget aktivitet, er det således en forudsætning, at sygehusene og sygehusafdelingerne som minimum får dækket de direkte omkostninger forbundet med produktionen af en ekstra ydelse.

Det fjerde princip fastsætter, at amternes og H:S’ takststyrings-modeller skal være gennemskuelige og fair. Hensigten med dette princip er, at det skal være klart og synligt, hvilke konsekvenser det har for et sygehus, hvis aktiviteten eller omkostningsproduktiviteten afviger fra de fastlagte krav. Herved sikres det, at rammerne for styring og planlægning er kendte på de enkelte sygehuse.

Det femte princip fastsætter, at mellemamtslig betaling afregnes centralt mellem de enkelte amter, således at afregningen til de enkelte sygehuse er uafhængig af patienternes bopæl. Hensigten med dette princip er, at sygehusene ved deres tilrettelæggelse af behandlinger ikke skal have tilskyndelse til at prioritere nogle befolkningsgrupper før andre, f.eks. ved en prioritering af fritvalgspatienter. Princippet sikrer dermed, at takststyring og det frie sygehusvalg ikke underminerer ligebehandlingen af patienter.

Det sjette princip fastsætter, at takststyring skal understøttes af øgede frihedsgrader til både sygehusledelsen og ledelsen på de udførende afdelinger. Hensigten hermed er at ansvarliggøre den decentrale ledelse og give den tilstrækkelig frie rammer, så den har mulighed for og tilskyndelse til selv at prioritere sin indsats og tilrettelægge sin produktion mest effektivt. Uden frihedsgrader i form af eksempelvis overførselsadgang mellem budgetår svækkes incitamenterne ved takststyring.

Det syvende princip fastsætter, at sygehusene i hensigtsmæssigt omfang bør føre de aktivitetsafhængige midler ud på de udførende afdelinger. Hensigten med dette princip er at sikre, at der i amternes og H:S’ takststyringsmodeller reelt er indbygget et økonomisk incitament til øget aktivitet og produktivitetsforbedringer for de afdelinger, der faktisk producerer ydelserne.

I tillæg til de syv grundlæggende principper for takststyring fremgår det endvidere af Økonomiaftalen for 2004, at amterne og H:S generelt bør sikre en automatik i takstafregningen, sørge for at taksterne fremgår af deres budgetter, sikre en løbende tilpasning af grundbevillingerne og skabe øget erfaringsudveksling.

Amternes og H:S’ implementering af principperne for takststyring

Alle amter og H:S havde i forhold til deres takststyring af sygehusene i 2004 sikret en automatik i takstafregningen, sørget for, at taksterne fremgik af budgettet, sikret en løbende tilpasning af grundbevillingerne og skabt øget erfaringsudveksling.

I det følgende vurderes det derfor dels, hvorvidt amterne og H:S lever op til det aftalte krav om, at 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse takstafregnes og dels, hvordan amterne og H:S konkret har implementeret de syv grundlæggende principper for takststyring. Vurderingen bygger bl.a. på en spørgeskemaundersøgelse vedrørende takststyring, som er blevet gennemført blandt samtlige amter og H:S, jf. appendiks 1.

Amternes og H:S’ takststyringsandele er blevet opgjort for perioden januar 2004 til oktober 2004. Opgørelsen viser, at alle amter opfylder det aftalte krav om en takstfinansiering på minimum 20 pct. af amternes bevillinger til sygehusene, jf. tabel 2.2.

Tabel 2.2. Opgørelse af amternes og H:S’ takststyringsandele

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: (*) I Vejle Amt opgøres takststyringsandelen ud fra amtets egne patientdata. Resultatet heraf bliver en lidt højere takststyringsandel. Der kan være en mindre usikkerhed knyttet til opgørelsen af takststyringsandelene. Det gælder, hvis amternes egne årsopgørelser af takststyringsandelene er foretaget på et andet datagrundlag og/eller på et mere detaljeret niveau end Sundhedsstyrelsens opgørelse. Det kan desuden ikke udelukkes, at nogle amter har opdateret baselines o.l. uden at foretage en ny indberetning til Sundhedsstyrelsen. Beregningsmetoderne til opgørelserne af takststyringsandelene er dog godkendt af de enkelte amter.

Opgørelsen af amternes takstandele viser, at der er en sammenhæng mellem størrelsen af den andel af bevillingerne, som amterne takstafregner og den takststyringsmodel, som amterne har valgt. Amter med en model med takstafregning fra basisproduktion takstafregner således relativt mindre end amter med en model med takstafregning fra første patient.

Københavns Amt, Frederiksborg Amt, Vestsjællands Amt, Ringkjøbing Amt og Nordjyllands Amt, der alle i 2004 havde en model med takstafregning fra basisproduktion, havde således en takstandel på omkring 20 pct. i perioden januar til oktober 2004. H:S, der ligeledes opererede med en model med takstafregning fra basisproduktion, havde sammenlignet hermed en forholdsvis høj takstandel på 51 pct. Den høje takstandel kan imidlertid henføres til, at der i H:S’ opgørelse indgår en betydelig andel fremmede amters landsdelspatienter, som takstafregnes.

De resterende amter, der i 2004 havde en model med takstafregning fra første patient, havde i de fleste tilfælde en højere takstandel.

Ud over opgørelsen af amternes og H:S’ takstandele viser tabel 2.1 endvidere, at der er forskel på størrelsen af den DRG-takst, som amterne anvender til at afregne den marginale patient, dvs. patienten lige før og lige efter produktionsmålet. Derudover ses det, at der er stor forskel på, hvor stor en bevillingssum i kroner, der takstafregnes i de enkelte amter og H:S.

Mens alle amter og H:S lever op til kravet om, at minimum 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse skal takstafregnes, vurderer amterne og H:S på en række områder, at deres takststyringsmodeller kun i varierende grad er udformet i overensstemmelse med de i Økonomiaftalen for 2004 opstillede principper for takststyring.

Kun 4 amter angiver, at al somatisk aktivitet er omfattet af deres takststyringsmodel, mens 11 amter angiver, at dette ikke er tilfældet, jf. boks 2.9. 8 af de 11 amter angiver imidlertid, at det alene er aktiviteten på en afgrænset klinik eller ét eller flere af de somatiske områder, som er undtaget den statslige meraktivitetsordning (dvs. telefonkonsultationer, kunstig befrugtning, sterilisationer og alkohol), der ikke takstafregnes. Kun 3 amter har således udeladt større somatiske områder, f.eks. akut aktivitet, i deres takststyringsmodel.

Boks 2.9. Aktivitet omfattet af takststyring

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

Størstedelen af amterne angiver, at de ikke anvender diskretionære takster. Kun 2 amter anvender således diskretionære takster, mens 11 amter derimod ikke gør det. 2 amter angiver endelig, at de delvist anvender diskretionære takster, jf. boks 2.10.

Boks 2.10. Anvendelsen af diskretionære takster
Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

7 amter vurderer, at de valgte takster dækker de direkte patientrelaterede omkostninger. 4 amter skønner derimod ikke, at dette er tilfældet, mens 4 amter er usikre herpå.

I forlængelse heraf er amterne blevet bedt om at vurdere, hvorvidt de valgte takster dækker omkostningerne ved marginalproduktion. 7 amter finder, at taksterne dækker de marginale omkostninger, mens 2 amter ikke vurderer, at dette er tilfældet. 6 amter er usikre på, om deres takster dækker de marginale omkostninger. Det er således karakteristisk, at en forholdsvis stor andel af amterne ikke har mulighed for at afgøre, hvorvidt deres takster reelt dækker henholdsvis de direkte patientrelaterede omkostninger og de marginale omkostninger, jf. boks 2.11.

Boks 2.11. Anvendelsen af marginale takster

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

Samtlige amters modeller vurderes at være forholdsvis gennemskuelige for sygehusene. Amterne angiver, at de typisk gennem diverse ledelsesfora, styregrupper etc. har udmeldt de principper, som deres takststyringsmodel bygger på, til sygehusene. Derudover angiver amterne, at konsekvenserne af en manglende realisering af aktivitetsmål eller en afvigelse fra aftalte produktivitetskrav typisk fremgår af budgettet, en driftsaftale eller en kontrakt.

Mellemamtslig afregning for behandling af basispatienter skete for 13 amters vedkommende i 2004 på amtsniveau, således at sygehusene ikke modtog forskellige takster for henholdsvis indenamts- og udenamtspatienter, jf. boks 2.12.

I overensstemmelse med Økonomiaftalen for 2004 modtog sygehusene i H:S dog den fulde takst på 100 pct. af DRG-værdien for behandling af patienter fra andre amter. Herved opnåede sygehusene en højere betaling for behandling af udenamtspatienter sammenlignet med indenamtspatienter.6

Århus Amt havde i 2004 opstillet en baseline for behandling af udenamtspatienter. Aktivitet inden for denne baseline blev afregnet med den samme takst på 60 pct. af DRG-værdien, som var gældende for behandling af indenamtspatienter. For den aktivitet, der lå ud over baseline, havde sygehusene mulighed for at få tildelt de resterende 40 pct. af DRG-værdien til behandling af inden-amtspatienter.7

Boks 2.12. Mellemamtslig afregning

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

8 amter finder, at takststyring har givet anledning til øgede frihedsgrader mellem amt og sygehus. 6 amter mener derimod ikke, at takststyring er blevet understøttet af øgede frihedsgrader til sygehusene, mens et enkelt amt er usikkert herpå. Derudover skønner 5 amter, at takststyring endvidere har givet anledning til øgede frihedsgrader i forholdet mellem sygehus og sygehusafdelinger. 3 amter vurderer ikke, at dette er tilfældet, mens 7 amter er usikre på, hvorvidt takststyring er blevet understøttet af øgede frihedsgrader til sygehusafdelingerne, jf. boks 2.13.

Boks 2.13. Øgede frihedsgrader

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

De amter, der vurderer, at sygehusene/sygehusafdelingerne parallelt med indførelsen af takststyring har fået øgede frihedsgrader, peger bl.a. på, at disse består i en udvidet overførselsadgang mellem budgetår og en større decentralisering af aktivitets- og kapacitetsstyringen. Det skal dog bemærkes, at flere amter allerede forud for indførelsen af takststyring havde tildelt sygehusene væsentlige frihedsgrader.

Princippet om, at takstmidlerne skal videreføres til de udførende afdelinger, er centralt i forhold til at skabe økonomiske incitamenter der, hvor den faktiske produktion finder sted. 8 amter angiver, at de har fastsat retningslinier for videreførslen af takstmidler fra sygehus til de udførende afdelinger, mens 7 amter angiver, at der ikke er fastsat sådanne retningslinier fra centralt hold.

Alle amter skønner, at der sker en videreførsel af takstmidler fra sygehuset til både de takstbærende afdelinger og de ikke-takstbærende afdelinger (dvs. narkoseafdelinger, røntgen-afdelinger, laboratorier etc.). Et enkelt amt vurderer, at 20-40 pct. af den DRG-takst, der tilgår sygehuset fra amtet, videreføres til de takstbærende afdelinger. 5 amter skønner, at andelen udgør 40-60 pct. 3 amter vurderer, at en andel på 60-80 pct. videreføres, mens et enkelt amt endelig skønner, at over 80 pct. af den DRG-takst, som tildeles sygehuset, videreføres til de takstbærende afdelinger, jf. boks 2.14.

Boks 2.14. Videreførsel af midler til takstbærende afdelinger

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

I forhold til de ikke-takstbærende afdelinger skønner 2 amter, at de tildeles 0-20 pct. af den DRG-takst, der tilgår sygehuset, mens 4 amter vurderer, at andelen udgør 20-40 pct. Endelig vurderer 4 amter, at en andel på 40-60 pct. af den DRG-takst, der tildeles sygehuset, videreføres til de ikke-takstbærende afdelinger, jf. boks 2.15.

Boks 2.15. Videreførsel af midler til ikke-takstbærende afdelinger

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse


2.6. Sammenhængen mellem rammestyring og takststyring

Det er ovenfor blevet belyst, hvordan amterne og H:S har opbygget deres takststyringsmodeller for 2004, samt hvordan de har implementeret de aftalte principper for takststyring. I dette afsnit vurderes det, hvordan den statslige aktivitetspulje og takststyring i praksis er blevet implementeret i forhold til amternes og H:S’ mål- og rammestyring. Det belyses i denne sammenhæng, hvordan amterne og H:S ved udformningen af deres styringsmodel har balanceret mellem hensynet til udgiftskontrol og hensynet til henholdsvis øget aktivitet og omkostningsproduktivitet.

Et centralt spørgsmål er i den forbindelse, om takststyring har erstattet mål- og rammestyring som det grundlæggende styringsprincip i sygehusvæsenet, eller om takststyring alene er blevet integreret i amternes og H:S’ oprindelige mål- og rammestyringsmodeller. Dette har betydning for den reelle virkning af de økonomiske incitamenter, der er indbygget i takststyring.

Princippet for udmøntningen af midlerne fra den statslige aktivitetspulje er, at der for hvert amt fastsættes en baseline for aktiviteten, som amtet skal nå, inden det tildeles midler fra den statslige aktivitetspulje, jf. afsnit 2.3.

Amternes og H:S’ samlede baseline var i 2004 fastsat til 37,1 mia. kr., mens den samlede statslige aktivitetspulje var 1,2 mia. kr., jf. tabel 2.3.

Tabel 2.3. Baseline og puljemidler for 2004, pl-2004, mio. kr.

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet

Før indførelsen af aktivitetspuljen og takststyring fastsatte amterne og H:S et produktionsmål for hvert sygehus, som skulle realiseres for en given økonomisk ramme, jf. afsnit 2.2. Amtets samlede sygehusbudget svarede således i store træk til de aggregerede økonomiske rammer for amtets sygehuse. Denne mål- og rammestyring gav en stor budgetsikkerhed for amtet og sygehusene.

Ved at lave en snæver kobling mellem aktivitetspuljen og takststyringsmodellerne har de fleste amter umiddelbart forsøgt at opretholde denne budgetsikkerhed efter indførelsen af aktivitetsafhængige bevillinger i sygehusvæsenet.

Den direkte sammenhæng mellem aktivitetspuljen og amternes og H:S’ takststyringsmodeller kommer til udtryk ved amternes og H:S’ fastsættelse af de enkelte sygehuses produktionsmål, der er beskrevet i amternes og H:S’ beskrivelser af deres takststyringsmodeller for 2004.8

Ud fra disse modelbeskrivelser tyder det umiddelbart på, at en lang række amter ved budgetårets begyndelse har allokeret hele aktivitetspuljen, bl.a. som følge af amtsrådenes ønske om at udnytte amtets fulde andel af aktivitetspuljerne. Hermed ved sygehusene på forhånd, hvor meget (mer)aktivitet de forventes at realisere, og hvor meget (mer)aktivitet de vil få betaling for. Dette indebærer, at amterne og H:S i princippet blot har flyttet det produktionsmål, som sygehusene skulle realisere under mål- og rammestyring med størrelsen af den andel af amtets aktivitetspulje, som sygehusene er blevet tildelt.

Samtidig har alle amter undtagen H:S, Vejle Amt og Viborg Amt indbygget et afregningsloft og/eller en knæktakst i deres takststyringsmodel, jf. afsnit 2.4. Eksistensen af et afregningsloft eller en knæktakst betyder, at aktivitet ud over produktionsmålet ikke afregnes eller alene afregnes til en væsentlig lavere takst. De fleste amter angiver, at det punkt, hvor enten afregningsloftet begynder, eller afregningstaksten knækker, er sammenfaldende med niveauet for fuld udnyttelse af aktivitetspuljens tilskudsramme, jf. tabel 2.4.

Tabel 2.4. Aktivitetspulje, afregningslofter og knæktakster

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse og amternes modelbeskrivelser

Ved at allokere alle aktivitetspuljens midler mellem sygehusene ved budgetårets begyndelse og indbygge et afregningsloft og/eller knæktakster, som er sammenfaldende med aktivitetspuljens tilskudsramme, synes de økonomiske incitamenter i amternes og H:S’ takststyringsmodeller at være begrænsede.

Takststyringsmodellerne tenderer således mod at være en avanceret form for mål- og rammestyring, da aktivitetspuljens midler er indbygget i sygehusenes produktionsmål. Hertil kommer, at der ikke er afsat nogen ekstra midler til meraktivitet, som de enkelte sygehuse kan konkurrere om, hvis de producerer mere end forudsat.

Den grundlæggende forskel mellem amternes og H:S’ tidligere mål- og rammestyring og den nuværende takststyring er således principielt, at der med takststyring sker en automatisk modregning i bevillingerne, hvis sygehusene ikke når deres produktionsmål i det pågældende år. I den forstand indeholder amternes og H:S’ takststyringsmodeller et stærkere incitament til at nå produktionsmålet, end de tidligere mål- og rammestyringsmodeller gjorde.

I praksis har det imidlertid vist sig, at det er i særdeles få tilfælde, at amterne og H:S som følge af mindreaktivitet har trukket midler tilbage fra sygehusene. Sygehusene synes således at være gode til som minimum at ramme det fastsatte produktionsmål.

Samlet set bærer den måde, amterne og H:S har udformet deres takststyringsmodeller på, præg af, at det centrale hensyn har været at opretholde en stor grad af udgiftskontrol og budgetsikkerhed. Takststyringen er således for mange amters vedkommende i høj grad blevet integreret i den eksisterende mål- og rammestyringsmodel med det resultat, at de økonomiske incitamenter til at øge aktiviteten og omkostningsproduktiviteten ikke har været udnyttet fuldt ud.

At amterne og H:S har prioriteret hensynet til udgiftskontrol og budgetsikkerhed forholdsvis højt ved udformningen af deres takststyringsmodeller kan delvist henføres til de snævre rammer, der er lagt for væksten i de offentlige udgifter.

Den eksisterende økonomiske ramme for de offentlige udgifter behøver dog ikke nødvendigvis føre til, at der kun indbygges begrænsede incitamenter til øget aktivitet og forbedret omkostningsproduktivitet i takststyringsmodellerne. Det er således et grundvilkår, at politikerne fastsætter en øvre grænse for sygehusudgifterne, og det gælder derfor om at udforme en takststyringsmodel, der inden for den givne økonomiske ramme skaber størst mulig tilskyndelse til øget aktivitet og omkostningsproduktivitet.

Det er fortsat centralt, at amterne og H:S ved udformningen af deres takststyringsmodel sikrer kontrol med de samlede udgifter. I den fremtidige udvikling af takststyring og den statslige aktivitetspulje skal det imidlertid sikres, at der i endnu højere grad end i dag indbygges økonomiske incitamenter til dels at skabe øget aktivitet og omkostningsproduktivitet og til dels at identificere de produktive og effektive enheder.

Fodnoter
2) De 20 pct., der skal takstafregnes, opgøres på baggrund af den aktivitetsfinansierede værdi og sygehusenes produktionsværdi, jf. Økonomiaftalen for 2004.

3) Mål- og rammestyring udmøntes typisk i kontrakter indgået mellem sygehusejerne og sygehusene og betegnes derfor også kontraktstyring, jf. i øvrigt kapitel 4.

4) Takststyring skal her ses i sammenhæng med det frie sygehusvalg, der betyder, at borgerne har mulighed for at vælge sygehus bl.a. ud fra et ønske om at opnå den bedst mulige behandlingskvalitet.

5) Aktivitetsbestemt finansiering – foreløbige erfaringer, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, marts 2002.

6) H:S er i 2005 gået bort fra dette princip, således at sygehusene modtager den samme DRG-værdi for behandling af henholdsvis egne borgere og borgere fra andre amter.

7) Århus Amt angiver, at denne ordning reelt ikke har betydet forskelle i afregningen af indenamts- og udenamtspatienter.

8) Amterne og H:S indsendte i efteråret 2003 en beskrivelse af deres takststyringsmodeller for 2004 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 


Sidst opdateret 14-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055