Skip navigation


3. Effekter af takststyring


 


3.1. Indledning og sammenfatning


Dette kapitel belyser, hvordan henholdsvis udgifterne, aktiviteten, behandlingssammensætningen, produktiviteten samt kvaliteten, herunder ventetiderne har udviklet sig efter indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet.

Takststyringens påvirkning af ovennævnte faktorer belyses for det første ved at undersøge udviklingen før og efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002, der øgede den aktivitetsafhængige takstafregning i sygehusvæsenet.

Derudover undersøges det for det andet, hvorvidt der kan konstateres en sammenhæng mellem amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2004 og udviklingen i udgifter, aktivitet, behandlingssammensætning, produktivitet og kvalitet. Effekterne af takststyring undersøges derfor både på landsplan, amtsplan og sygehusplan.

Da amterne og H:S alene har takstafregnet minimum 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse fra 2004, baserer undersøgelsen sig imidlertid på et begrænset datagrundlag. Derudover kan effekterne af takststyring ikke fuldstændig isoleres fra de andre initiativer, der er taget på sygehusområdet i samme periode. Undersøgelsen indfanger imidlertid en række grundlæggende udviklingstendenser.

Undersøgelsen viser, at sygehusudgifterne med den statslige aktivitetspulje fik et ekstraordinært løft fra 2001 til 2002.

Sygehusene har i perioden fra 2002 til 2004 oplevet en gennemsnitlig lønstigning, der har ligget over niveauet i den resterende offentlige sektor. Fra august 2002 til august 2004 udgjorde den gennemsnitlige årlige lønstigning i sygehussektoren 4,6 pct., mens lønstigningen i den øvrige amtslige sektor alene var 3,4 pct. Den relativt højere lønudvikling i sygehusvæsenet kan dog især henføres til en ændret personalesammensætning.

Roskilde Amt og Vejle Amt, der har realiseret den største aktivitetsstigning efter indførelsen af takststyring, har således ikke i perioden fra 2001 til 2003 oplevet en vækst i lønsum pr. årsværk på de somatiske sygehuse, der har ligget over landsgennemsnittet. Det tyder derfor ikke på, at takststyring har medført et lønpres.

Overlæger og oversygeplejersker oplevede en stigning i den gennemsnitlige lønsum pr. årsværk på henholdsvis 11,3 pct. og 10,8 pct. fra 2001 til 2003, der bl.a. skyldes overgangen til Ny Løn.

På amtsplan kan der ikke konstateres nogen entydig sammenhæng mellem indførelsen af den statslige aktivitetspulje og amternes budgetoverskridelser. Amternes overskridelser af sygehusbudgetterne har således ikke været væsentligt højere efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje. Samtidig har amter, der har realiseret meraktivitet ud over den statslige aktivitetspuljes tilskudsramme, ikke haft større budgetoverskridelser end amter, hvor dette ikke har været tilfældet. Den statslige aktivitetspulje har derfor tilsyneladende ikke skabt et udgiftsskred i sygehusvæsenet.

Derudover viser undersøgelsen, at der ikke kan konstateres nogen klar sammenhæng mellem udgiftsudviklingen og amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2004.

Undersøgelsen viser endvidere, at der efter indførelsen af takststyring er sket en stigning i aktiviteten i sygehusvæsenet.

Aktiviteten opgjort som både produktionsværdi, antal behandlinger, antal operationer og antal kontakter steg således kraftigt efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Fra 2002 til 2003 var stigningen i aktiviteten målt i produktionsværdi og antal udførte operationer mere begrænset, mens der var et mindre fald i antal behandlede borgere.

Efter indførelsen af kravet om minimum 20 pct. takststyring i 2004 fik væksten i aktiviteten opgjort både som produktionsværdi, antal behandlede borgere og antal kontakter imidlertid endnu et løft.

Der kan dog ikke konstateres entydige sammenhænge mellem amternes og H:S’ takststyringsmodeller og udviklingen i aktiviteten.

Efter indførelsen af henholdsvis den statslige aktivitetspulje og 20 pct. takststyring er der sket en mindre stigning i de medicinske specialers andel af den samlede produktion på sygehusene. Samtidig er der sket en stigning i de ikke-akutte patienters andel af aktiviteten.

Det tyder imidlertid ikke på, at indførelsen af takststyring har ført til en væsentligt anderledes prioritering af patienterne på sygehusene, hvis udviklingen i behandlingssammensætningen alene opgøres på henholdsvis medicinske, kirurgiske og øvrige specialer.

Undersøgelsen viser, at der har været en positiv udvikling i sygehusenes omkostningsproduktivitet efter indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet, om end produktivitetsopgørelserne er usikre.

Samtidig er aktiviteten især steget i de amter, som har haft den højeste produktivitet. Kombinationen af takststyring og patienternes frie valg til sygehusbehandling har således bidraget til at øge produktiviteten generelt i sygehusvæsenet. Dette er blandt andet sket ved, at de produktive sygehusamter har øget aktiviteten og dermed tiltrukket et stigende antal fritvalgspatienter.

Undersøgelsen viser endelig, at ventetiderne er faldet efter indførelsen af takststyring. De fremadrettede ventetider er således faldet fra 27 uger i 2002 til 20 i 2004 for 18 vigtige behandlinger, mens de bagudrettede ventetider er faldet fra ca. 105 dage i 2002 til ca. 70 dage i 2004 svarende til et fald på 32 pct.

Indførelsen af økonomiske incitamenter i sygehusvæsenet tyder desuden ikke på at have haft en negativ indvirkning på den patientoplevede kvalitet, der har holdt sig på samme niveau eller været svagt stigende i perioden fra 2000 til 2004.


3.2 Takststyring og udgifter


Sigtet med takststyring er at skabe tilskyndelse til øget produktion og indebærer dermed potentielt en risiko for stigende udgifter i sygehusvæsnet, jf. afsnit 2.2. I det følgende belyses derfor sammenhængen mellem takststyring og udgiftsudviklingen, herunder lønudviklingen i sygehusvæsenet i perioden fra 2001 til 2004.

Udgiftsudviklingen i 2004 er særlig relevant i forhold til at belyse en sammenhæng mellem takststyring og udgifterne i sygehusvæsenet, idet amterne og H:S fra 2004 som minimum skulle takstafregne 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. I det omfang der eksisterer opgørelser over udgiftsudviklingen på sygehusområdet i 2004, vil disse blive inddraget i det følgende.

Udgiftsudvikling på landsplan

De årlige samlede nettodriftsudgifter til sygehusene udgjorde i 2003 49,9 mia. kr. I perioden 1993-2003 er sygehusområdet blevet tilført 10,1 mia. kr. i faste priser. Den gennemsnitlige årlige vækst i sygehusudgifterne har dermed udgjort 2,3 pct. i perioden 1993-2003.

I perioden 2000-2003 blev sygehusene tilført 4 mia. kr. i faste priser. Den årlige procentvise stigning i sygehusudgifterne var særlig stor fra 2001 til 2002, hvor udgifterne steg med 2,3 mia. kr. svarende til 4,8 pct. i forhold til året før, jf. tabel 3.1.

Tabel 3.1. Sygehusudgifter, 1993-2003, mia. kr., pl-2004

Kilde: Danmarks Statistik, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Finansministeriet.
Anm.: Nettodriftsudgifter hele landet, inkl. statslige puljer til meraktivitet på sygehusene. I 1993 og 1994 indgår de statslige udgifter til Rigshospitalet (driftsudgifter fratrukket særlige undervisningsopgaver m.v.). Tallene er incl. udgifter til psykiatri. Der er anvendt pris- og lønindeks for hele landet – der kunne alternativt have været anvendt pris- og lønindeks for amterne. Pris- og lønindeks for 93-97 er inklusive medicin.

Årsagen til den ekstraordinære stigning i sygehusudgifterne fra 2001 til 2002 kan henføres til den statslige aktivitetspulje, der blev afsat på Finansloven for 2002. Med den statslige aktivitetspulje fik sygehusudgifterne et løft, der lå ud over den almindelige vækst i udgifterne til sygehusvæsenet. Fra 2002 til 2003 steg udgifterne til sygehusene følgelig kun begrænset. Udgifterne til sygehusene blev dog opretholdt på samme niveau som følge af, at der ligeledes blev afsat en statslig aktivitetspulje på Finansloven for 2003. På Finansloven for 2004 og 2005 er tilsvarende blevet afsat en statslig pulje til meraktivitet.

De statslige aktivitetspuljer udgjorde henholdsvis 1,5 mia. kr. i 2002, 1,0 mia. kr. i 2003 og 1,1 mia. kr. i 2004 (pl-2004). I 2005 er der afsat en statslig aktivitetspulje på 1,2 mia. kr. Set i forhold til de samlede udgifter til sygehuse på ca. 50 mia. kr. udgjorde aktivitetspuljerne dermed alene mellem 2 og 3 pct. af sygehusenes finansieringsgrundlag.

Med kommunalreformen lægger regeringen desuden op til at afsætte en statslig pulje til finansiering af sygehusvæsenet i de kommende regioner. Puljen udmøntes aktivitetsafhængigt og forventes at udgøre ca. 5 pct. af sygehusenes finansieringsgrundlag. Puljen kan styrke regionernes incitamenter til at skabe meraktivitet i sygehussektoren.

Arbejdskraft udgør det væsentligste input til produktionen af sygehusydelser, og ca. to-tredjedele af sygehusenes udgifter kan henføres til lønninger. For at undersøge udgiftsudviklingen efter indførelsen af de statslige aktivitetspuljer er det derfor især relevant at belyse lønudviklingen på sygehusene.

I perioden 2002-2004, hvor der blev realiseret et udgiftsløft, der øgede takststyringen af sygehuse, steg lønnen i sygehusvæsenet mere end lønnen i den offentlige sektor generelt. Mens lønnen i sundhedsvæsenet nominelt steg med 9,6 pct.-point i perioden 2002-2004, steg den i den statslige sektor og kommunale sektor generelt kun med henholdsvis 7,3 pct.-point og 8,6 pct.-point, jf. figur 3.1.

Figur 3.1. Sammenligning af lønudvikling, 2000-2004, lønindeks, 100 = 2000, 1.kv.

 

Kilde: Statistikbanken, Danmarks Statistik.

En sammenligning af lønudviklingen på sygehusene med lønudviklingen i den øvrige amtslige sektor (ekskl. sygehuse) viser tilsvarende, at stigningen i nettoløn pr. årsværk i perioden fra august 2002 til august 2004 har været relativt større på sygehusene.

Mens sygehusene og den øvrige amtslige sektor i perioden fra august 2000 til august 2002 således stort set oplevede identiske årlige lønstigninger på henholdsvis 2,9 pct. og 2,8 pct., lå den gennemsnitlige årlige lønstigning på 4,6 pct. i sygehusvæsenet over den gennemsnitlige årlige lønstigning på 3,4 pct. i den øvrige amtslige sektor i perioden 2002-2004, jf. figur 3.2.

Figur 3.2. Årlig vækst i gennemsnitlig nettoløn pr. årsværk i hhv. sygehusvæsen og øvrig amtslig sektor, 2000-2002/2002-2004, pct.

Kilde: Det Fælleskommunale Datakontor.

Opgjort i løbende priser udgjorde lønstigningen i sygehusvæsenet 2,9 mia. kr. fra 2001 til 2003.[9] Denne nominelle lønstigning på sygehusene kan henføres til generelle lønstigninger, øget beskæftigelse, en ændret personalenormering samt en løneffekt.

De generelle lønstigninger vedrører den ændring i lønudgifterne, som svarer til lønstigningen i den øvrige offentlige sektor. Hvis lønstigningen på sygehusene havde fulgt lønudviklingen i den amtslige sektor generelt, ville sygehusvæsenet alt andet lige have fået tilført 1,9 mia. kr.[10]

Beskæftigelseseffekten vedrører den ændring i lønudgifterne, der følger af en ændring i antallet af ansatte eller en forskydning i personalesammensætningen. Beskæftigelseseffekten kan forklare 0,6 mia. kr. af væksten i lønudgifterne til sygehusvæsenet i perioden 2001-2003. Dette dækker over, at sygehusene fra 2001 til 2003 er blevet tilført ca. 1.300 årsværk svarende til en stigning på 1,6 pct. i det samlede antal ansatte i sygehusvæsenet. Derudover er der blevet ansat relativt flere læger, sygeplejersker og administrative medarbejdere, der er de tre grupper med den højeste årlige gennemsnitsløn, mens andelen af ansatte med de korteste uddannelser og den laveste løn omvendt er faldet, jf. tabel 3.2.

Tabel 3.2. Udvikling i antal beskæftigede i sygehusvæsenet, 2001-2003, årsværk

Kilde: Løn- og Beskæftigelsesregistret.

Normeringseffekten vedrører den ændring i lønudgifterne, der skyldes en ændret personalesammensætning inden for personalegrupperne. Normeringseffekten kan kun forklare en marginal del af den samlede lønstigning i sygehusvæsenet i perioden 2001-2003.

Løneffekten vedrører endelig den ændring i lønudgifterne, som følger af de generelle lønstigninger i sygehusvæsenet, der ligger ud over de generelle lønstigninger i den offentlige sektor set under ét. I perioden 2001-2003 oplevede sygehusvæsenet en mindre løneffekt på lidt over 0,4 mia. kr. Denne løneffekt udgør den ekstraordinære lønstigning, som sygehusvæsenet har oplevet i perioden 2001-2003, jf. tabel 3.3.

Tabel 3.3. Dekomponering af lønstigning i sygehusvæsenet, 2001-2003, mia. kr.

Kilde: Egne beregninger

Opdeles de enkelte effekter på personalegrupper, oplevede lægerne fra 2001 til 2003 en nominel lønstigning på 0,9 mia. kr., hvoraf den generelle lønstigning udgjorde knap 0,4 mia. kr. Antallet af læger steg med 6,1 pct. i perioden 2001-2003, hvilket forklarer en beskæftigelseseffekt på knap 0,4 mia. kr. Sammensætningen af lægegruppen ændrede sig marginalt i perioden fra 2001 til 2003, og normeringseffekten var derfor kun marginal for lægegruppen. Lægerne oplevede dermed en løneffekt på lidt over 0,1 mia. kr.

Sygeplejerskerne oplevede ligeledes en nominel lønstigning på 0,9 mia. kr. fra 2001 til 2003, hvoraf den generelle lønstigning udgjorde lidt over 0,6 mia. kr. Antallet af sygeplejersker voksede med 2,2 pct. fra 2001 til 2003, og beskæftigelseseffekten forklarer dermed 0,2 mia. kr. af sygeplejerskernes nominelle lønstigning. Normeringseffekten var kun marginal for gruppen af sygeplejersker. Derimod oplevede sygeplejerskerne en løneffekt på knap 0,1 mia. kr.

De øvrige personalegrupper i sygehusvæsenet oplevede en nominel lønstigning på 1,1 mia. kr., hvoraf de generelle lønstigninger udgjorde 0,9 mia. kr. Omfanget af øvrigt personale i sygehusvæsenet holdt sig stort set konstant fra 2001 til 2003, og gruppens resterende nominelle lønstigning kan derfor ikke tilskrives en beskæftigelseseffekt. Gruppen af øvrigt personale i sygehusvæsenet oplevede dog en løneffekt på lidt over 0,2 mia. kr. i perioden 2001-2003.

Halvdelen af den nominelle løneffekt på 0,4 mia. kr., som sygehusvæsenet oplevede i perioden 2001-2003, kan således henføres til de øvrige personalegrupper, der dog samtidig udgør over halvdelen af det samlede personale i sygehusvæsenet.

Tages der derfor udgangspunkt i den gennemsnitlige lønsum pr. årsværk i sygehusvæsenet, viser det sig, at overlæger og oversygeplejersker oplevede den største stigning på henholdsvis 11,3 pct. og 10,8 pct. i perioden 2001 til 2003. 1. reservelæger og reservelæger havde den laveste stigning i lønsum pr. årsværk på 4 pct. fra 2001 til 2003, jf. tabel 3.4.

Tabel 3.4. Udvikling i gennemsnitlig lønsum pr. årsværk i sygehusvæsenet, 2001-2003
Kilde: Løn- og Beskæftigelsesregistret.
Anm.: Lønsum er beregnet som periodens A-indkomst plus lønmodtagers og arbejdsgivers bidrag til pension og sociale ordninger dog fratrukket dagpengegodtgørelse i forbindelse med ledighed.

Samlet set har stigningen i den gennemsnitlige lønsum pr. årsværk været relativt større i sygehusvæsenet sammenlignet med den resterende offentlige sektor i perioden efter indførelsen af de statslige aktivitetspuljer. Lønstigningen kan dog især henføres til en ændret personalesammensætning i sygehusvæsenet.

Den mindre ekstraordinære lønstigning i sygehusvæsenet skyldes derudover ikke nødvendigvis lønpres som følge af udmøntningen af de takstbaserede puljemidler, der alene udgjorde mellem 2 og 3 pct. af sygehusenes finansieringsgrundlag. Overlægernes lønstigning skal således bl.a. også ses i lyset af den overenskomst, der blev indgået i april 2002. Overlægerne overgik her til Ny Løn og fik i lighed med andre personalegrupper i den forbindelse et overgangstillæg, ligesom arbejdstiden blev udvidet for tjenestemandsansatte overlæger. Andre faktorer kan ligeledes have påvirket lønudviklingen. Det kan derfor ikke entydigt konkluderes, at aktivitetspuljerne har bidraget til lønstigninger i sygehusvæsenet.

Udgiftsudvikling på amtsplan

Knap halvdelen af amterne vurderer ikke, at takststyring har medført øgede lønudgifter i form af overarbejdsbetaling til sundhedspersonale. En fjerdedel af amterne vurderer derimod, at dette er tilfældet, mens den resterende fjerdedel af amterne er usikre herpå, jf. boks 3.1.

Boks 3.1. Amternes vurdering af lønudvikling

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse

Undersøges sammenhængen mellem henholdsvis amternes budgetter og regnskaber for sygehusdriften i perioden 2000-2003, viser det sig, at amterne i hele perioden samlet set overskred deres sygehusbudgetter. Der kan derfor ikke konstateres nogen klar sammenhæng mellem indførelsen af de statslige aktivitetspuljer og amternes samlede budgetoverskridelser.

Før indførelsen af de statslige aktivitetspuljer overskred amterne således samlet set deres sygehusbudgetter med henholdsvis 476,7 mio. kr. i 2000 og 602,3 mio. kr. i 2001. Efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 blev amternes budgetoverskridelse mere end halveret i forhold til året før, idet den samlet set alene udgjorde 235,6 mio. kr. i 2002. Amternes samlede budgetoverskridelse voksede dog i 2003, hvor den udgjorde 652,0 mio. kr. Fyns og Frederiksborg amter havde med henholdsvis 180,8 mio. kr. og 158,1 mio. kr. de største budgetoverskridelser på sygehusdriften i 2003, jf. tabel 3.5.

Tabel 3.5. Amternes overskridelser af sygehusbudgettet, opdelt på bopælsamter, 2000-2003, mio. kr.
Kilde: H:S og Amtsrådsforeningen.
Anm.: Udregnet som forskellen mellem nettodriftsudgifter til sygehusvæsenet i budget og regnskab 2000-2003, mio. kr., korrigeret for pris-, løn- og opgaveniveau samt puljer.

Der kan endvidere ikke konstateres nogen klar sammenhæng mellem amternes realiserede meraktivitet og amternes overskridelser af sygehusbudgettet i 2002 og 2003.

Såvel i amter, der ikke har realiseret meraktivitet ud over den statslige aktivitetspuljes tilskudsramme som i amter, hvor dette har været tilfældet, kan der konstateres budgetoverskridelser. Ligeledes har en række amter realiseret meraktivitet ud over tilskudsrammen, uden at de samtidig har overskredet sygehusbudgettet, jf. tabel 3.6.

Tabel 3.6. Budgetoverskridelser og meraktivitet ud over tilskudsrammen, opdelt på bopælsamter, 2002-2003, mio. kr.

Kilde: Sundhedsstyrelsen, H:S og Amtsrådsforeningen.

De budgetoverskridelser, som amterne har haft i 2002 og 2003, skyldes derfor ikke nødvendigvis den statslige aktivitetspulje. Den realiserede meraktivitet, der lå ud over aktivitetspuljens tilskudsramme i 2002 og 2003, kan således være blevet finansieret af produktivitetsgevinster eller som følge af, at omkostningen knyttet til behandlingen af den marginale patient var mindre end de 70 pct. af DRG-taksten, som amterne modtog fra den statslige aktivitetspulje. Forskelle i amternes budgetlægningspraksis kan også delvist forklare, at nogle amter i højere grad var tilbøjelige til at overskride deres sygehusbudgetter end andre amter.

I 2004 blev der ud over en statslig aktivitetspulje stillet krav om, at amterne som minimum skulle takstafregne 20 pct. af deres bevillinger til egne sygehuse. I samtlige af årets 12 måneder i 2004 producerede amterne ud over niveauet for deres baselines. Den meraktivitet, som amterne realiserede i 2004, svarede til en værdi på knap 2,0 mia. kr. opgjort i 70 pct. DRG-værdi.[11] Alle amter undtagen H:S producerede i 2004 ud over aktivitetspuljens tilskudsramme. Samlet set overskred amterne aktivitetspuljens tilskudsramme med lidt over 0,8 mia. kr. i 2004.

Hvis amterne kategoriseres i forhold til, om de havde henholdsvis en model med takstafregning fra basisproduktion eller en model med takstafregning fra første patient, fremgår det, at både amter med den ene og den anden takststyringsmodel producerede ud over niveauet for aktivitetspuljens tilskudsramme. Amter med en model med takstafregning fra basisproduktion havde meraktivitet ud over tilskudsrammen på 362,1 mio. kr. opgjort i DRG-værdi, hvilket svarede til en meraktivitet på 163 pct. af aktivitetspuljens tilskudsramme. Amter med en model med takstafregning fra første patient havde meraktivitet ud over tilskudsrammen på 452,8 mio. kr. opgjort i DRG-værdi, svarende til en meraktivitet på 175 pct. af tilskudsrammen, jf. tabel 3.7.

Tabel 3.7. Meraktivitet og takststyringsmodel, opdelt på bopæls-amt, 2004

Kilde: Sundhedsstyrelsen.

De tre amter, der havde den største aktivitet ud over aktivitetspuljens tilskudsramme, var henholdsvis Roskilde Amt, Bornholms Regionskommune og Vejle Amt, der alle havde en model med takstafregning fra første patient. På baggrund af det eksisterende datagrundlag er det imidlertid ikke muligt at konstatere en entydig sammenhæng mellem udgiftsudviklingen og amternes valg af takststyringsmodel.

Tilsvarende kan der heller ikke konstateres nogen klar sammenhæng mellem udgiftsudviklingen og eksistensen af et afregningsloft. Amter, der ikke havde et afregningsloft indbygget i deres model, havde således meraktivitet svarende til 164 pct. af tilskudsrammen, mens amter med et afregningsloft havde meraktivitet svarende til 173 pct. af aktivitetspuljens tilskudsramme, jf. tabel 3.8.

Tabel 3.8. Meraktivitet og afregningsloft, opdelt på bopælsamt, 2004

Kilde: Sundhedsstyrelsen.

Amter, der havde valgt at indbygge et afregningsloft i deres takststyringsmodel for 2004, synes dermed ikke umiddelbart at have sikret en større grad af udgiftskontrol. Roskilde Amt og Bornholms Regionskommune, der opererede med afregningslofter, var således de to amter, der med henholdsvis 284 pct. og 264 pct. havde den største meraktivitet ud over tilskudsrammen. Eksistensen af et afregningsloft synes derfor ikke i sig selv at sikre udgiftskontrol. Afregningsloftets virkning i forhold til at styre udgifterne afhænger derimod grundlæggende af, hvilket produktionsniveau det lægges på. Hvis afregningsloftet først træder i kraft på et forholdsvis højt produktionsniveau, er virkningen således begrænset.

Samlet set kan der ikke på baggrund af det eksisterende datagrundlag konstateres nogen klar sammenhæng hverken mellem indførelsen af de statslige aktivitetspuljer og amternes budgetoverskridelser eller mellem udgiftsudviklingen og amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2004. På baggrund af det eksisterende datagrundlag kan det således ikke konkluderes, at indførelsen af takststyring har medført større overskridelser af amternes sygehusbudgetter.

Udgiftsudvikling på sygehusplan

Udviklingen i den gennemsnitlige årlige vækst i lønsum pr. årsværk efter indførelsen af de statslige aktivitetspuljer kan opdeles på somatiske sygehuse. Da der ikke eksisterer sammenlignelige tal for udviklingen i løn- og beskæftigelse før 2001, er det imidlertid ikke muligt at sammenligne lønudviklingen på sygehusene før og efter indførelsen af de statslige aktivitetspuljer.

Den gennemsnitlige årlige vækst i lønsum pr. årsværk på de somatiske sygehuse, der var i drift i hele perioden fra 2001 til 2003, var på landsplan på lidt over 4 pct. Dette dækkede over en gennemsnitlig årlig vækst i lønsum pr. årsværk på 2,1 pct. på Roskilde Amts Sygehus i Køge, der havde den laveste lønstigning i perioden, og en gennemsnitlig årlig vækst i lønsum pr. årsværk på 7,6 pct. på Brædstrup Sygehus der havde den højeste lønstigning i perioden, jf. figur 3.3.

Figur 3.3. Gennemsnitlig årlig vækst i lønsum pr. årsværk, 2001- 2003, fordelt på somatiske sygehuse, pct.

 

Kilde: Løn- og beskæftigelsesregistret.
Anm.: Opgørelsen omfatter udelukkende de sygehuse, der var i drift i hele perioden 2001-2003. Der er dog som følge af strukturændringer set bort fra Odder Sygehus, Grenå Sygehus, Samsø Sygehus og Varde Sygehus.

Opdeles udviklingen i den gennemsnitlige årlige lønsum på amter og somatiske sygehuse ses det, at lønudviklingen varierer mellem sygehusene inden for det samme amt, jf. figur 3.4.

Figur 3.4. Gennemsnitlig årlig vækst i lønsum pr. årsværk, 2001-2003, fordelt på somatiske sygehuse og opdelt på amter, pct.

 

Kilde: Løn- og beskæftigelsesregistret.
Anm.: Opgørelsen omfatter udelukkende de sygehuse, der var i drift i hele perioden 2001-2003. Der er dog som følge af strukturændringer set bort fra Odder Sygehus, Grenå Sygehus, Samsø Sygehus og Varde Sygehus.

Ved opdelingen af de somatiske sygehuse på amter er det karakteristisk, at en række sygehuse, der ligger i yderkantsområder, skiller sig ud ved at have en forholdsvis stor vækst i den gennemsnitlige årlige lønsum pr. årsværk.

Det fremgår derudover, at Roskilde Amt og Vejle Amt, der har haft den højeste udvikling i aktivitet efter indførelsen af takststyring, ikke ligger over niveauet for den landsgennemsnitlige vækst i lønsum pr. årsværk på de somatiske sygehuse.


3.3. Takststyring og aktivitet

Et centralt formål med indførelsen af takststyring har været at øge aktiviteten i sygehusvæsenet, jf. afsnit 2.2. I dette afsnit undersøges derfor udviklingen i aktivitet i sygehusvæsenet i perioden 2000-2004. Udviklingen i aktivitet vil både blive belyst i forhold til indførelsen af de statslige aktivitetspuljer i 2002 og indførelsen af minimum 20 pct. takststyring i 2004.

Aktiviteten opgøres henholdsvis som DRG-produktionsværdi, antal behandlede borgere, antal operationer samt antal kontakter. For en detaljeret gennemgang af de enkelte opgørelsesmetoder henvises til appendiks 2.

Aktivitetsudvikling på landsplan

Opgjort i produktionsværdi steg aktiviteten i sygehusvæsenet med 17,7 pct. i perioden 2000-2004. Heraf skete den kraftigste vækst på 7,6 pct. efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Den samlede vækst i produktionsværdien fra 2002 til 2003 og fra 2003 til 2004 udgjorde henholdsvis 2,8 og 3,5 pct. Væksten i produktionsværdien har således tilsyneladende fået et nyt løft efter indførelsen af takststyring.

Antallet af behandlede borgere steg i perioden 2000-2004 med 7,6 pct. Der var en relativ kraftig vækst i antal behandlede borgere fra 2000 til 2001. Denne udvikling blev yderligere forstærket efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002. Fra 2001 til 2002 steg antal behandlede borgere således med ca. 60.000 personer, hvilket svarede til en vækst på 3,4 pct. Fra 2002 til 2003 var der et mindre fald i antal behandlede borgere. Efter indførelsen af takststyring i 2004 er det samlede antal behandlede borgere dog igen steget. I 2004 blev der behandlet ca. 2.000.000 borgere på de offentlige sygehuse.

Antallet af udførte operationer steg med 15,9 pct. i perioden fra 2000 til 2004. I 2004 blev der udført ca. 545.000 operationer på de offentlige sygehuse. Den kraftigste stigning i antal operationer fandt sted fra 2001 til 2002. Herefter har stigningen været moderat. Indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 medførte således et løft i antallet af udførte operationer. Indførelsen af takststyring i 2004 har derimod endnu ikke bidraget til en yderligere stigning i antal operationer i sygehusvæsenet. Der var således en vækst i antal operationer på 0,5 pct. fra 2003 til 2004.

Aktivitetsudviklingen i perioden 2000-2004 opgjort i henholdsvis produktionsværdi, antal behandlede borgere og antal operationer er gengivet i figur 3.5.

Figur 3.5. Vækst i aktivitet på sygehusene, 2000-2004, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Opgøres aktiviteten endvidere som antallet af kontakter til sygehusvæsenet var der i 2004 ca. 6.200.000 ambulante kontakter til de offentlige sygehuse, mens der var ca. 1.000.000 udskrivninger af stationære patienter. Antallet af ambulante kontakter steg med 15,6 pct. i perioden 2000-2004, mens der i samme periode var en vækst i antal udskrivninger af stationære patienter på 11,1 pct.

Antallet af ambulante kontakter steg med 5,0 pct. fra 2000 til 2001. Væksten i antal ambulante kontakter blev yderligere forstærket efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002, hvor antallet af ambulante kontakter steg med 6,0 pct. I 2003 og 2004 har væksten i antallet af ambulante kontakter ligget på henholdsvis 1,7 og 3,0 pct.

Væksten i antal udskrivninger af stationære patienter var med 5,8 pct. kraftigst fra 2001 til 2002, jf. figur 3.6. For de stationære patienter skete der også en vækst i antal udskrivninger i 2004 efter introduktionen af takststyring. I 2003 og 2004 udgjorde væksten i antal udskrivninger således henholdsvis 0,8 og 1,3 pct.

Figur 3.6. Udvikling i antal ambulante kontakter og stationære udskrivninger fra 2000-2004, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Samlet set bidrog indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 til at øge aktiviteten i sygehusvæsenet opgjort som både produktionsværdi, antal behandlinger, antal operationer og antal kontakter. Væksten i aktiviteten var aftagende fra 2002 til 2003. Efter indførelsen af minimum 20 pct. takststyring på sygehusområdet i 2004 skete der imidlertid et nyt løft både i produktionsværdi, antal behandlinger og antal kontakter.

Aktivitetsudvikling på amtsplan

Opgøres aktivitetsudviklingen på amtsplan i produktionsværdi, viser det sig, at der i 14 af de 15 amter var en kraftigere vækst i produktionsværdien fra 2001 til 2002 sammenlignet med perioden fra 2000 til 2001. Indførelsen af den statslige aktivitetspulje medvirkede dermed til at øge aktiviteten i størstedelen af amterne, jf. tabel 3.9.

Tabel 3.9. Årlig procentvis vækst i produktionsværdi, 2000-2004, opdelt på produktionsamter, indeks 2000=100

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

I det første år efter indførelsen havde den statslige meraktivitetspulje tilsyneladende den mest markante indflydelse i Fyns Amt, Vejle Amt, Ringkjøbing Amt og Viborg Amt. I disse amter steg produktionsværdien fra 2000 til 2001 med mellem 0,5 og 3,5 pct. Fra 2001 til 2002 var væksten i produktionsværdien i de samme amter på mellem 7,3 og 9,8 pct.

13 af de 15 amter havde en kraftigere vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004 sammenlignet med perioden 2002 til 2003. Indførelsen af minimum 20 pct. takststyring har således bidraget til at øge væksten i produktionsværdien i langt hovedparten af amterne.

Inden for den samlede vækstrate på 3,5 pct. i 2004 var der dog stor variation mellem amterne. Ribe Amt havde den kraftigste vækst i produktionsværdien på 8,5 pct. Dernæst fulgte Roskilde Amt og Vejle Amt med en vækst i produktionsværdien på henholdsvis 8,0 og 6,2 pct. Sønderjyllands Amt havde en negativ vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004.

Opgøres aktivitetsudviklingen i amterne som antallet af behandlede borgere, oplevede Fyns Amt, Ringkjøbing Amt og Viborg Amt den kraftigste vækst i antal behandlede borgere fra 2001 til 2002. Fra 2003 til 2004 har Roskilde Amt, Bornholms Regionskommune og Vejle Amt haft den kraftigste vækst i antallet af behandlede borgere, jf. tabel 3.10.

Tabel 3.10. Antal behandlede borgere på offentlige sygehuse, 2000-2004, opdelt på produktionsamter, indeks 2000=100

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: En borger, der er behandlet i flere forskellige amter, vil kunne indgå i opgørelsen mere end én gang.

Opgøres aktiviteten endelig som antallet af operationer, oplevede Roskilde Amt og Fyns Amt den største vækst i perioden fra 2001 til 2002 efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje. Vejle Amt havde også en stor vækst i antallet af operationer fra 2001 til 2002, men oplevede især sammenlignet med de øvrige amter en kraftig vækst i antal operationer fra 2002 til 2003. Københavns Amt oplevede ligeledes en stor vækst i antal operationer fra 2002 til 2003, jf. tabel 3.11.

Tabel 3.11. Udviklingen i antal operationer, 2000-2003, opdelt på produktionsamter, indeks 2000=100


Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Antallet af operationer på offentlige sygehuse (ambulant og stationær).

Sammenlignes aktivitetsudviklingen i de enkelte amter og amternes valg af takststyringsmodel for 2004, kan der ikke umiddelbart konstateres nogen entydig sammenhæng.

De tre amter med den største vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004 havde således eksempelvis valgt meget forskellige takststyringsmodeller. Roskilde Amt og Ribe Amt havde valgt takststyringsmodeller med afregning fra første patient, enhedstakst og udbetalingsloft.

Takststyringsmodellen i Vejle Amt havde derimod differentierede takster og var uden afregningsloft. Umiddelbart blev tilnærmelsesvis samme resultat med hensyn til vækst i produktionsværdien således opnået ved anvendelsen af forskellige takststyringsmodeller. Det tyder således på, at der også er andre faktorer, der har påvirket aktivitetsudviklingen.

Sønderjyllands Amt havde en negativ vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004. Sønderjyllands Amt havde valgt en takststyringsmodel i lighed med bl.a. Roskilde Amt og Ribe Amt.

Undersøges sammenhængen mellem aktivitetsudviklingen opgjort i henholdsvis produktionsværdi og antal behandlede borgere og amternes og H:S’ takststyringsmodeller mere systematisk, fremgår det ligeledes, at der ikke er nogen klar sammenhæng mellem valg af grundlæggende takststyringsmodel og aktivitetsudviklingen.

Opgjort i produktionsværdi havde amter henholdsvis med og uden afregningsloft og med og uden differentierede takster samme gennemsnitlige aktivitetsstigning fra 2003 til 2004. Den gennemsnitlige vækst i aktiviteten var målt i produktionsværdi større i amter med afregning fra første patient end i amter med takstafregning fra basisproduktion. Der var derimod kun meget lille forskel i væksten i aktiviteten ved de to modeltyper opgjort i antal af behandlede borgere. Opgjort ud fra antal behandlede borgere oplevede amter med takststyringsmodeller uden loft og med differentierede takster den største stigning i aktiviteten fra 2003 til 2004, jf. tabel 3.12.

Tabel 3.12. Sammenhæng mellem aktivitetsudvikling og amternes og H:S’ takststyringsmodeller for 2004

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Ovenfor er det vist, at både indførelsen af den statslige aktivitetspulje og introduktionen af minimum 20 pct. takststyring har bidraget til at øge aktiviteten i sygehusvæsenet. Opgøres aktiviteten i sygehusvæsenet som antal kontakter pr. borger, er det endvidere muligt at undersøge, hvorvidt takststyring eventuelt medvirker til overbehandling, gennemførelsen af ekstraordinære kontroltjek m.v. Et ændret antal kontakter pr. borger kan dog også omvendt være et udtryk for en tilsigtet forandring i den måde, behandlingerne tilrettelægges på.

Opgjort som antallet af kontakter pr. behandlede borgere kom patienter i H:S flest gange i kontakt med sygehusvæsenet i perioden 2000-2004. Patienter i Bornholms Regionskommune kom derimod færrest gange i kontakt med sygehusvæsenet i den tilsvarende periode, jf. tabel 3.13.

Tabel 3.13. Antal kontakter pr. behandlet borger på offentlige sygehuse, 2000-2004, opdelt på sygehusamter

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: En borger, der er behandlet i flere forskellige amter, vil kunne indgå i opgørelsen mere end én gang.

Der er en svagt stigende tendens i antallet af kontakter pr. borger i perioden. I 2000 havde hver borger i gennemsnit 3,3 kontakter til sygehusene. Dette antal var i 2004 øget til 3,6. Der er dog ingen tydelig tendens til, at hverken indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 eller indførelsen af minimum 20 pct. takststyring i 2004 har haft væsentlig indflydelse på antallet af kontakter pr. borger i sygehusvæsenet. Den svage stigning i antallet af kontakter pr. borger kan således formentlig henføres til udviklingen i behandlingsformer, herunder omlægning til ambulant behandling m.v.

Aktivitetsudvikling på sygehusplan

Opgørelserne af aktiviteten på sygehusniveau har især til formål at belyse virkningen af de incitamenter, der er indbygget i amternes takststyringsmodeller. Både for de amter, der benytter samme takststyringsmodel for alle sygehuse, og for de amter, der har forskellige modeller for forskellige sygehuse, er det således interessant at undersøge, om aktivitetsudviklingen er den samme på tværs af sygehusene i amtet. For overskuelighedens skyld opgøres aktiviteten i det følgende alene i produktionsværdi.

På sygehusniveau er der store variationer i udviklingen i produktionsværdien. Mange af amterne har en relativ kraftig vækst i produktionsværdien på nogle sygehuse, men et fald i produktionsværdien på andre sygehuse, jf. figur 3.7.

Figur 3.7. Vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, opdelt på produktionsamter og sygehuse, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Som følge af strukturændringer må der tages forbehold for, at væksten i produktionsværdi afspejler en reel udvikling i aktivitet.

Roskilde Amt, Ribe Amt og Vejle Amt har samlet set haft den kraftigste vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004. Der har været en positiv vækst i produktionsværdien på alle sygehuse i de tre amter fra 2003 til 2004.

I Roskilde Amt er væksten jævnt fordelt på amtets to sygehuse. I Ribe Amt er det særligt ét af amtets tre sygehuse, der har en kraftig vækst i produktionsværdien. Tilsvarende er det i Vejle Amt særligt tre af amtets syv sygehuse, der har en meget kraftig vækst i produktionsværdien. Som tidligere nævnt er de valgte takststyringsmodeller i de tre amter meget forskellige.

Kategoriseres sygehusene i forhold til den anvendte takststyringsmodel, havde 28 af de 44 sygehuse i opgørelsen en model med takstafregning fra første patient, mens de øvrige 16 sygehuse havde en model med takstafregning fra basisproduktion.

Sygehuse med en model med takstafregning fra første patient havde i gennemsnit en vækst i produktionsværdien fra 2003 til 2004, der var ca. 4 pct.-point højere end væksten på sygehuse med en model med takstafregning fra basisproduktion. Der var dog meget store variationer i udviklingen i produktionsværdien på sygehusene, jf. figur 3.8. Opgørelsen er i øvrigt også meget følsom over for, hvilke sygehuse det vælges at udelade som følge af strukturændringer, jf. appendiks 2.

Figur 3.8. Vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, opdelt på sygehuse og type af takststyringsmodel, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Kategoriseres sygehusene i forhold til, om de opererede med et afregningsloft, havde 17 sygehuse fastsat et afregningsloft, mens 27 sygehuse ikke havde noget afregningsloft.

Sygehuse uden et afregningsloft havde i gennemsnit en vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, der var ca. 0,5 pct.-point højere end væksten i produktionsværdi på sygehuse med et afregningsloft. Kun to af sygehusene uden afregningsloft havde en negativ vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, jf. figur 3.9.

Figur 3.9. Vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, opdelt på sygehuse hhv. med og uden et afregningsloft, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Kategoriseres sygehusene endelig efter, om de forskellige typer af behandlinger blev afregnet med enhedstakster henholdsvis differentierede takster, opererede 31 af de 44 sygehuse med enhedstakster, mens de resterende 13 sygehuse blev afregnet med differentierede takster.

Væksten i produktionsværdi fra 2003 til 2004 er i gennemsnit knap 1,5 pct. højere på sygehuse med differentierede takster end på sygehuse med enhedstakster, jf. figur 3.10. Det må dog igen bemærkes, at opgørelsen er meget følsom over for, hvilke sygehuse det vælges at udelade som følge af strukturændringer, jf. appendiks 2.

Figur 3.10. Vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004, opdelt på sygehuse med hhv. enhedstakster og differentierede, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Samlet set tyder det tilsyneladende på, at sygehuse, der takstafregnes fra første patient og/eller ikke har et afregningsloft samt gør brug af differentierede takster, har oplevet den største aktivitetsstigning opgjort i produktionsværdi i perioden fra 2003 til 2004. Undersøgelsen dækker dog kun over et enkelt år, og der kan derfor ikke på denne baggrund drages entydige konklusioner.

3.4. Takststyring og behandlingssammensætning


Takststyring kan potentielt set tænkes at påvirke den lægefaglige prioritering og behandlingssammensætningen i sygehusvæsenet, jf. afsnit 2.2. I det følgende undersøges sammenhængen derfor mellem indførelsen takststyring og behandlingssammensætningen på sygehusene.

Sammenhængen mellem takststyring og behandlingssammensætningen på sygehusene undersøges ved at belyse aktivitetsudviklingen i henholdsvis specialegrupper, indlæggelsesmåder og patienttyper i perioden 2000-2004. For en detaljeret gennemgang af de enkelte opgørelsesmetoder henvises til appendiks 2.

Udviklingen i specialegrupper

Specialegrupper vedrører henholdsvis medicinske, kirurgiske og øvrige behandlinger og angiver dermed behandlingssammensætningen på et overordnet plan.

Væksten i produktionsværdi i perioden fra 2000 til 2001 skete primært inden for det medicinske område og gruppen af øvrige specialer. Med indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 fik alle specialegrupper et løft. Fra 2001 til 2002 steg produktionsværdien således med henholdsvis 7,8 pct. på det medicinske område, 7,1 pct. på det kirurgiske område og 10,2 pct. i gruppen af øvrige specialer.

Væksten i produktionsværdi fra 2002 til 2003 udgjorde samlet set 2,8 pct., hvoraf den største vækst skete inden for det medicinske område. Gruppen af øvrige specialer oplevede en svag negativ vækst fra 2002 til 2003.

Væksten i produktionsværdi inden for de medicinske specialer var 3,5 pct. fra 2003 til 2004. Inden for det kirurgiske område steg produktionsværdien med 2,8 pct. fra 2003 til 2004. Den kraftigste vækst i produktionsværdi fra 2003 til 2004 skete inden for gruppen af øvrige specialer, som dermed indhentede den svagt negative vækst i det foregående år, jf. figur 3.11.

Figur 3.11. Aktivitetsudvikling opdelt på specialegrupper, 2000-2004, indeks 2000=100

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Aktiviteten er opgjort i DRG-produktionsværdi.

Fordelingen af produktionsværdien mellem specialegrupperne har været relativ stabil i perioden 2000-2004. Fra 2000 til 2004 steg den medicinske andel af produktionsværdien med 1 pct.-point til 43 pct., mens den kirurgiske andel af produktionsværdien faldt med 3 pct.-point til 48 pct. Gruppen af øvrige specialer udgjorde henholdsvis 7 og 9 pct. af den samlede produktionsværdi i 2000 og 2004, jf. tabel 3.14.

Tabel 3.14. Aktivitet opdelt på specialegrupper, 2000-2004, pct.

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Aktiviteten er opgjort i DRG-produktionsværdi.

Sammenfattende har der været størst vækst på det medicinske område fra 2001 og frem til i dag. Udmøntningen af de statslige aktivitetspuljer er derfor ikke sket på bekostning af det medicinske område.

Endvidere kan konkluderes, at der ikke er sket en stor ændring af specialesammensætningen på sygehusene efter indførelsen af takststyring.

Udviklingen i indlæggelsesmåder

Indlæggelsesmåder omfatter henholdsvis akutte og ikke-akutte behandlinger.

Den ikke-akutte andel af produktionsværdien var stigende over hele perioden fra 2000 til 2004. Efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 steg den ikke-akutte andel fra 49 til 51 pct. (ekskl. radiologiske proceduretakster). Fra 2002 til 2004 steg den ikke-akutte andel af produktionsværdien fra 54 til 57 pct. (inkl. radiologiske proceduretakster), jf. tabel 3.15.

Tabel 3.15. Aktivitet opdelt på indlæggelsesmåde, 2000-2004, pct.

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Aktiviteten er opgjort i DRG-produktionsværdi. Det er fra 2002 blevet obligatorisk at indberette radiologiske procedurer. Ambulante patienter defineres som ikke-akutte. Skadestue patienter defineres som akutte. Deldøgnspatienter med uoplyst indlæggelsesmåde er defineret som ikke-akutte. Patientkategorien deldøgnspatienter findes til og med 2001.

Efter indførelsen af henholdsvis den statslige aktivitetspulje i 2002 og 20 pct. takststyring i 2004 er der således i tråd med den lægefaglige udvikling i øvrigt sket en omlægning til ikke-akutte behandlingsformer.

Udviklingen i patienttyper

Patienttyper refererer henholdsvis til ambulante behandlinger, stationære behandlinger og behandlinger på skadestue.

Der skete i hele perioden fra 2000 til 2004 en omlægning af produktionen i retning af en større andel ambulant behandling. I 2000 udgjorde produktionsværdien for ambulante behandlinger 25 pct. af den samlede produktionsværdi, mens den tilsvarende andel i 2004 var 31 pct., jf. tabel 3.16.

Tabel 3.16. Aktivitet opdelt på patienttype, 2000-2004, pct.

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.
Anm.: Deldøgnspatienter er inkluderet i de ambulante patienter.

Både for de stationære patienter og de ambulante patienter har der været en mindre stigning i den medicinske andel af kontakterne efter indførelsen af takststyring. Den medicinske andel af de ambulante patienter steg i perioden 2000-2004 fra 36 til 39 pct., mens den medicinske andel af de stationære patienter blev øget fra 40 til 43 pct., jf. figur 3.12.

Figur 3.12. Ambulante og stationære kontakter opdelt på specialegrupper, 2000-2004, pct.

 

Kilde: DRG-systemet og Landspatientregistret pr. 10. marts 2005.

Trods den svage stigning i den medicinske andel af såvel ambulante som stationære patienter tyder det ikke på, at hverken indførelsen af den statslige aktivitetspulje eller kravet om 20 pct. takststyring har ført til en væsentlig anderledes prioritering af patienterne på sygehusene. Den opprioritering af de ikke-akutte patienter og den omlægning til ambulant behandling, der i øvrigt er sket på sygehusene i perioden, kan således ikke nødvendigvis henføres til indførelsen af takststyring, men kan i høj grad forklares ved den generelle udvikling i sygehusvæsenets prioritering og arbejdstilrettelæggelse.


3.5. Takststyring og produktivitet


Nedenfor undersøges udviklingen i omkostningsproduktivitet på henholdsvis lands- og amtsniveau i perioden 2000-2003. Indledningsvis vil der dog kort blive redegjort for sammenhængen mellem takststyring og omkostningsproduktivitet.

Produktivitetsmetoder og relation til takststyring

Omkostningsproduktivitet refererer til relationen mellem produktionen og omkostninger. Omkostningsproduktivitet opgøres almindeligvis ved en brøkmetode, der angiver forholdet mellem sygehusenes produktion og deres omkostninger. Brøken udtrykker dermed værdien af produktionen pr. anvendt krone i sygehusvæsenet.

For at sikre den størst mulige aktivitet inden for en given økonomisk ramme må det tilstræbes, at omkostningsproduktiviteten er så høj som mulig.

Omkostningsproduktivitet siger dog ikke i sig selv noget om, hvor meget sundhed den enkelte behandling giver patienten, og dermed om en given behandling også er effektiv. En optimal ressourceudnyttelse forudsætter således en høj omkostningsproduktivitet, men også at de behandlinger, der udføres giver mest mulig sundhed for pengene. Omkostningsproduktivitet er således en nødvendig, men ikke tilstrækkelig forudsætning for en optimal ressourceanvendelse.

En større omkostningsproduktivitet kan derudover indebære indirekte ændringer i kvaliteten og dermed effektiviteten. Hvis produktionsprocesserne forbedres, så en ydelse kan produceres med en højere kvalitet (og dermed med en højere værdi for patienten), vil det indebære en effektivitetsforbedring.

Generelt kan takststyring påvirke den samlede omkostnings-produktivitet af tre kanaler:

Sygehusenes omkostningsadfærd. Takststyring kan påvirke adfærden på sygehusene, idet omkostningsstrukturerne får en mere eksplicit betydning for de enkelte sygehuses indtægter. I det omfang takststyring tilskynder til en mere effektiv arbejdstilrettelæggelse, vil det indebære, at der kan udføres flere behandlinger inden for den økonomiske ramme svarende til, at den tekniske produktivitet forbedres. Dette beror dog på anvendelsen af det eventuelle overskud, den videre udvikling af takststyringsmodellen for det enkelte sygehus samt det valgte takstniveau.

Fordeling mellem sygehuse. Hvis takststyring identificerer sygehuse med relativt lave marginalomkostninger – og dette har konsekvenser for sygehusenes ressourcetildeling – således at aktiviteten forøges på de produktive sygehuse, vil dette trække i retning af en forbedring af omkostningsproduktiviteten.

Aktivitetsbetinget lønpres. Under forudsætning af et stramt arbejdsmarked kan aktivitetsstigninger, der kan henføres til anvendelsen af takststyring, føre til ekstraordinære lønstigninger, og dermed vil der ske en forringelse af omkostningsproduktiviteten.

Den samlede påvirkning af omkostningsproduktiviteten via disse tre kanaler kan være såvel positiv som negativ. De foreløbige opgørelser peger på, at de er positive.

Den samlede virkning på omkostningsproduktiviteten kan dog i høj grad føres tilbage til de anvendte takstniveauer, herunder anvendelsen af knæktakster, og hermed den fortsatte tilpasning af sammenhængen mellem sygehusenes budget og aktivitetsmål.

Der eksisterer forskellige metoder til at opgøre forholdet mellem produktion og omkostninger. Tages der udgangspunkt i et samlet dækkende mål for sygehusaktiviteten, opgøres produktiviteten simpelt som forholdet mellem dette mål og omkostningerne. Er det forbundet med en vis usikkerhed at opgøre et samlet mål for sygehusenes aktivitet, kan DEA-metoden eventuelt anvendes, jf. boks 3.2.

Boks 3.2. Metoder til opgørelse af produktivitet


I denne analyse anvendes brøkmetoden for opgørelser af produktiviteten på lands- og amtsplan.

Produktivitetsudvikling på landsplan

De foreløbige analyser af den samlede udvikling i omkostningsproduktiviteten på landsplan viser, at der var en, om end noget usikker, tendens til fortsat stigende produktivitet i sygehusvæsenet i perioden 2000 til 2003. Opgøres produktiviteten med udgangspunkt i den DRG-baserede produktionsværdi pr. omkostningsenhed, steg produktiviteten med mellem 0,8 og 1,2 pct. årligt i perioden fra 2000 til 2003, jf. tabel 3.17.

Tabel 3.17. Årlig produktivitetsstigning i sygehusvæsenet, pct.


Kilde: DRG-systemet pr. 10. april 2005.
Anm: 1) Produktiviteten er opgjort med udgangspunkt i produktionsværdien og de tilrettede driftsudgifter. De tilrettede driftsudgifter er ekskl. udgifter til psykiatrisk behandling, leasing og huslejeudgifter, udgifter til andet end egen patientbehandling, konsulent- og serviceydelser, røntgen- og laboratorieydelser for praksissektoren, internt finansieret forskning og ambulante særydelser til fremmede borgere. Opgørelserne af produktionsværdien er korrigeret for strukturændringer i amterne ud fra de oplysninger, der er tilgået Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den statslige aktivitetsordning. For oplysninger om korrektioner af produktionsværdien henvises i øvrigt til appendiks 2. 2) Bagvedliggende objektive forhold som f.eks. patienternes socioøkonomiske sammensætning vil kunne have betydning for patienttyngden inden for de enkelte DRG-grupper. Der er ikke i nærværende analyse foretaget korrektioner for denne type forhold, ligesom der ikke er blevet korrigeret for udgiftsdrivende såvel som udgiftsdæmpende ændringer i behandlingsteknologien m.v., der ikke afspejles direkte i produktionsværdien, som for eksempel anvendelse af ny dyr medicin.

Usikkerheden i opgørelsen af DRG-produktionsværdien og de tilrettede driftsudgifter er dog af et sådant omfang, jf. note til tabel 3.17, at det ikke med sikkerhed kan fastlægges, om væksten i produktiviteten er aftaget med indførelsen af den statslige aktivitetspulje og dermed en øget takstbaseret finansiering i sygehusvæsenet pr. 1. januar 2002.

Produktivitetsudvikling på amtsplan

Med patienternes frie valg til sygehusbehandling kan takststyring bidrage til at forbedre omkostningsproduktiviteten generelt i sygehusvæsenet. Dette kan ske ved, at sygehusejerne hjemtager aktivitet, som kan produceres til under de landsgennemsnitlige omkostninger. Derudover kan det ske, hvis patienterne i deres frie valg søger mod mere produktive sygehuse, hvilket indebærer, at aktiviteten omfordeles fra de mindre til de mere produktive sygehuse.

Den mulige positive fordelingseffekt kan dog svækkes ved, at patienternes valg af sygehus ikke sker på baggrund af overvejelser om omkostningsproduktivitet. En forbedret omkostningsproduktivitet kan dog indirekte påvirke patienternes valg. Forbedringer af omkostningsproduktiviteten skaber således mulighed for en højere aktivitet for de givne ressourcer, hvilket samtidig øger patienternes tilgængelighed til behandlinger på de produktive sygehuse. Ligeledes kan forbedringer af omkostningsproduktiviteten bidrage til at øge kvaliteten ved uændrede omkostninger, hvilket kan tænkes at indgå i patienternes valg af sygehus.

Af tabel 3.18 fremgår det, at aktiviteten især er steget i Vejle Amt, Københavns Amt, Fyns Amt, Roskilde Amt samt Århus Amt. Disse amter, bortset fra Fyns Amt, er samtidig kendetegnet ved, at deres produktivitet ligger over landsgennemsnittet. Den statslige aktivitetspulje tyder således på at have bidraget til, at aktiviteten især er steget i de produktive amter.

Tabel 3.18. Sammenhæng mellem aktivitetsudvikling, produktivitet og produktivitetsudvikling

Kilde: DRG-systemet pr. 10. april 2005.
Anm.: Se anmærkning til tabel 3.17. Der skal endvidere tages forbehold for, at DRG-systemet er under stadig validering i forhold til dansk klinisk praksis. I denne analyse er anvendt grupperingsnøglerne for 2002 og 2003. Dette kan dog bl.a. betyde en ikke-korrekt værdifastsættelse af lands- og landsdelsbehandlingen.


3.6. Takststyring og kvalitet

En høj kvalitet af behandlingerne er et centralt hensyn, der skal tilgodeses ved driften af sygehuse. Kvalitet i sygehusvæsenet kan henvise til såvel en faglig kvalitet, en patientoplevet kvalitet og en organisatorisk kvalitet. Takststyring kan potentielt set påvirke 6kvaliteten af behandlingerne i sygehusvæsenet, jf. afsnit 2.2.

Det har ikke ligget inden for rammerne af denne evaluering at undersøge en eventuel sammenhæng mellem takststyring og den faglige kvalitet.

Sammenhængen mellem takststyring og kvalitet

Takststyring kan principielt påvirke kvaliteten af behandlingerne i sygehusvæsenet, idet takststyring bl.a. kan indebære en økonomisk tilskyndelse til at vælge de mindst omkostningstunge behandlingsformer og nedprioritere mindre synlige opgaver som f.eks. uddannelse af personale, forskning m.v.

Der eksisterer imidlertid ikke en entydig sammenhæng mellem takststyring og kvalitet, og påvirkninger af kvaliteten har ikke generelt kunnet påvises ved statistiske undersøgelser.

Takststyring kan dog potentielt give tilskyndelse til, at det enkelte behandlingssted ud fra et mål om at opnå patienternes valg konkurrerer på behandlingskvalitet og serviceniveau, herunder ventetiden til behandling og undersøgelse. Konkurrence på kvalitet forudsætter imidlertid offentliggørelse af sammenlignelige kvalitetsindikatorer.

Regeringen er i den forbindelse i samarbejde med sygehusejerne i gang med at udvikle en dansk kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet. Modellen har til formål at fremme kvaliteten via systematisk dokumentation og måling. Med en fuldt udviklet kvalitetsmodel bliver der skabt et grundlag for systematisk offentliggørelse af data for kvaliteten af strategisk vigtige aspekter af sundhedsvæsenets virksomhed, jf. boks 3.3.

Boks 3.3. Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet

Måling af kvalitet i sygehusvæsenet

Med kvalitet i sygehusvæsenet kan der grundlæggende sondres mellem henholdsvis faglig kvalitet, patientoplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet.

Den faglige kvalitet fokuserer primært på resultaterne af sygehusenes indsats. I relation til sygehusbehandlinger indebærer det især fokus på, i hvilket omfang behandlinger medvirker til at afhjælpe patienternes lidelser, og hvilke risici/bivirkninger der er forbundet med behandlingen.

Den faglige kvalitet har dog flere dimensioner. Én dimension er, at en given behandlingstype kan leveres med større eller mindre faglig kvalitet, f.eks. på grund af forskelle i personalets faglige dygtighed. En anden dimension er, at der ofte findes flere forskellige typer af behandlinger af en given lidelse, som imidlertid kan adskille sig ved deres virkninger i forhold til at afhjælpe patientens lidelse og de mulige risici/bivirkninger for patienten.

Generelt er det dog ikke muligt at styre den faglige kvalitet gennem anvendelsen af takster. Styringen af den faglige kvalitet sikres derimod gennem andre mekanismer som f.eks. måling og akkreditering, referenceprogrammer, specialeplanlægning, efteruddannelsesinitiativer m.v.

Den patientoplevede kvalitet er et andet kvalitetsmål, der afspejler borgernes oplevelse af mødet med sygehusvæsenet. Patienternes oplevelse af kvalitet kan i sagens natur ikke ses uafhængigt af den faglige kvalitet, men også andre forhold har betydning for den patientoplevede kvalitet, f.eks. om patienten under forløbet mener at have modtaget den nødvendige information på det rigtige tidspunkt og/eller har haft en positiv oplevelse af personalet og af tilrettelæggelsen af behandlingsforløbet. Oplevelsen af tilrettelæggelsen af behandlingsforløbet kan både hænge sammen med, at arbejdet på selve sygehuset er organisatorisk veltilrettelagt, og at der er sikret den eventuelt nødvendige hjemmesygepleje o.l. efter endt udskrivning.

Den organisatoriske kvalitet omfatter arbejdstilrettelæggelse og -processer, ledelse, medarbejdere, organisationsformer m.v. Organisatorisk kvalitet er et mål for, hvor effektivt ressourcerne anvendes i de enkelte institutioner. Organisatorisk kvalitet vil blandt andet kunne komme til udtryk via omkostningsproduktiviteten eller ventetiderne i sygehusvæsenet. God ledelse og veltilrettelagte arbejdsprocesser m.v. er således en forudsætning for såvel en høj omkostningsproduktivitet som korte ventetider. Den organisatoriske kvalitet har samtidig betydning for den faglige og patientoplevede kvalitet. Veltilrettelagte arbejdsprocesser må eksempelvis alt andet lige antages at begrænse risikoen for fejl i patientbehandlingen, hvilket vil højne såvel den faglige som den patientoplevede kvalitet.

Takststyring og udviklingen i ventetider

Ventetider til sygehusbehandlinger er et blandt flere mål for den organisatoriske kvalitet i sygehusvæsenet. Med indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002 blev der skabt større sammenhæng mellem de midler, som sygehusene blev tildelt og deres aktivitet. I afsnit 3.3 blev det vist, at aktiviteten i sygehusvæsenet er steget efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje.

Den fremadrettede ventetid, der angiver, hvor længe man kan forvente at skulle vente på en behandling, faldt for 18 vigtige operationer fra 27 uger i juli 2002 til 20 uger i december 2004. Indførelsen af aktivitetsafhængig finansiering i 2002 har således haft en væsentlig effekt i forhold til at afkorte de fremadrettede ventetider i sygehusvæsenet, jf. figur 3.13.

Figur 3.13. Fremadrettet ventetid for 18 centrale operationer, 2002-2004, antal uger

 

Kilde: Patientinfo.

Tages der udgangspunkt i den bagudrettede ventetid, der angiver, hvor lang tid patienten reelt ventede på en behandling, ses det tilsvarende, at der er sket et fald i ventetiden efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje. Fra januar 1999 til april 2002 var ventetiden til operationer ca. 105 dage. Frem til december 2004 faldt ventetiden på operationer imidlertid til 70 dage svarende til et fald på 32 dage (godt 4 uger) eller 32 pct., jf. figur 3.14.

Figur 3.14. Bagudrettet ventetid 1999-2004, antal dage

 

Kilde: Landspatientregistret.
Anm.: Opgørelsen omfatter indlagte, opererede patienter for såvel aktive som passive venteperioder. Operationer, der udføres ambulant eller af privatpraktiserende speciallæger, er således ikke medtaget. Der er i øvrigt databrud i ventetidsopgørelserne, idet der pr. 1. januar 2004 blev indført en ny opgørelsesmetode, der bevirker, at sammenligninger af ventetider før og efter denne dato skal tages med forbehold.

Opdeles udviklingen i den bagudrettede ventetid på amter, ses det, at Ribe Amt og Ringkjøbing Amt oplevede det største fald i ventetider på henholdsvis 70,8 pct. og 66,5 pct. i perioden fra 2001 til 2004, jf. tabel 3.19.

Tabel 3.19. Bagudrettet ventetid opdelt på amter, 2001-2004, antal dage og pct.

Kilde: Landspatientregistret.
Anm.: Se anmærkning til figur 3.14.

Samlet set kan det konkluderes, at ventetiden for såvel den fremadrettede som bagudrettede ventetid er faldet efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002.

Takststyring og udviklingen i patienttilfredshed

Der er i henholdsvis 2000, 2002 og 2004 blevet gennemført en landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. På baggrund af disse undersøgelser er det muligt at få en indikation af, hvorvidt indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet har påvirket den patientoplevede kvalitet. Eventuelle ændringer i patienternes tilfredshed i perioden 2000-2004 skyldes dog ikke nødvendigvis, at der er blevet indført takststyring, men kan derimod primært henføres til en lang række af de andre tiltag, herunder kvalitetsfremmende initiativer, der samtidig er taget i sygehusvæsenet.

Den patientoplevede kvalitet var grundlæggende høj i hele perioden og havde tendens til at stige svagt fra 2000 til 2004. Andelen af patienter, der havde et godt eller virkelig godt indtryk af deres samlede indlæggelse, steg således marginalt fra 89,2 pct. i 2000 over 90,2 pct. i 2002 til 90,3 pct. i 2004. Fra 2002 til 2004 havde lidt færre patienter dog indtrykket af, at deres indlæggelse var virkelig god, jf. figur 3.15.

Figur 3.15. Patienternes samlede indtryk af deres indlæggelse, 2000-2004, pct.

 

Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002 og 2004.
Anm.: I undersøgelsen fra 2000 og 2002 blev patienterne stillet følgende spørgsmål: Hvad er Deres samlede indtryk af indlæggelsen på sygehuset? I undersøgelsen fra 2004 blev patienterne stillet spørgsmålet: Hvad er dit samlede indtryk af indlæggelsen?

Patienternes tilfredshed med længden af ventetiden steg også i hele perioden 2000-2004. I 2000 og 2002 fandt henholdsvis 41,1 pct. og 40,9 pct. af patienterne, at ventetiden var for lang eller alt for lang, mens henholdsvis 58,1 pct. og 58,2 pct. af patienterne fandt, at den var passende. I 2004 var det derimod alene 36 pct. af patienterne, der fandt, at ventetiden var for lang, mens 63,4 pct. fandt, at den var passende, jf. figur 3.16.

Figur 3.16. Patienternes oplevelse af ventetiden, 2000-2004, pct.

 

Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002 og 2004.
Anm.: I undersøgelsen fra 2000 og 2002 blev patienterne stillet følgende spørgsmål: Hvad mener De om ventetiden, fra De blev henvist til sygehuset, til de blev indlagt? I undersøgelsen fra 2004 blev patienterne stillet spørgsmålet: Hvad mener du om ventetiden, fra du blev henvist til sygehuset, til du blev indlagt?

Derudover tyder det også på, at patienterne fra 2000 til 2004 er blevet mere tilfredse med de informationer, de blev tildelt på sygehusene. I 2000 fandt 77,9 pct. af patienterne, at der i høj eller nogen grad var overensstemmelse mellem de informationer, de blev tildelt på sygehusene, mens de tilsvarende tal i 2002 og 2004 var henholdsvis 83 pct. og 82,9 pct., jf. figur 3.17. Patienterne i 2002 svarede dog ikke på præcis det samme spørgsmål som patienterne i 2002 og 2004, og besvarelserne er derfor ikke fuldt ud sammenlignelige.

Figur 3.17. Patienternes tilfredshed med informationerne på sygehusene, 2000-2004, pct.

 

Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002 og 2004
Anm.: I undersøgelsen fra 2000 blev patienterne stillet følgende spørgsmål: I hvilken grad oplevede De, at der var overensstemmelse mellem de forskellige informationer, De fik, mens De var indlagt? I undersøgelsen fra 2002 blev patienterne stillet spørgsmålet: I hvilken grad oplevede De, at de informationer, De fik fra forskelligt personale på sygehuset, stemte overens? I undersøgelsen fra 2004 blev patienterne stillet spørgsmålet: I hvilken grad oplevede du, at de informationer, du fik fra forskelligt personale på sygehuset, stemte overens?

Det tyder på, at patienttilfredsheden har været svagt stigende i perioden fra 2000 til 2004. Denne stigning i patienttilfredsheden kan dog ikke generelt henføres til indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet. Patienternes stigende tilfredshed med ventetidens længde kan dog formentlig tænkes at hænge sammen med det reelle fald i ventetider, som den statslige aktivitetspulje har medvirket til at skabe.


Fodnoter
10) Den generelle lønstigning er udregnet på baggrund af amternes pris- og lønindeks, ekskl. sygesikringsmedicin.

11) Amterne bliver af staten afregnet med 70 pct. af DRG-værdien for den tilskudsberettigede meraktivitet. Opgjort i 100 pct. af DRG-værdien svarer amternes samlede meraktivitet i 2004 til 2,8 mia. kr.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Sidst opdateret 14-01-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055