Skip navigation


4. Væsentlige ændringer af medicintilskudssystemet i de senere år


 

 

4.1 Indledning


Dette kapitel rummer en beskrivelse af sygesikringslovens generelle medicintilskudsregler. Der er i fremstillingen lagt særlig vægt på at fremdrage de begivenheder og politiske overvejelser, der har ført til beslutninger om reglernes udformning. Kapitlet indeholder således en omtale af nogle af de vigtigste af de udgiftsbegrænsende tiltag fra de centrale myndigheders side, der har været gennemført i de senere år, og som derigennem har været med til at forme tilskudssystemet.

Selve grundmodellen i tilskudssystemet – det behovsafhængige medicintilskudssystem – er omtalt i afsnit 4.2. Herudover afhænger den enkelte medicinbrugers udgifter til medicin såvel som de samlede sygesikringsudgifter til medicin grundlæggende af to forhold:

  • lægemidlernes faktiske priser samt lægemidlernes tilskudspriser og
  • lægemidlernes tilskudsstatus

I afsnit 4.3 er der redegjort nærmere for den politiske udvikling, der har ført frem til de nugældende regler om lægemidlers priser og tilskudspriser. Reglerne er endvidere omtalt i afsnit 6.3, der også rummer udvalgets overvejelser herom.

For så vidt angår lægemidlernes tilskudsstatus, er der i kapitel 6, afsnit 6.2 "Kriterier for tildeling af tilskud", redegjort for sygesikringslovens forskellige former for medicintilskud, herunder generelt tilskud, generelt klausuleret tilskud og enkelttilskud. Der er i den forbindelse redegjort nærmere for de tilskudskriterier, som ligger til grund for Lægemiddelstyrelsens tildeling af generelt tilskud og enkelttilskud til lægemidler, og for Lægemiddelstyrelsens administrative praksis i forbindelse med behandling af ansøgninger om henholdsvis generelt tilskud og enkelttilskud. Desuden er ordningerne med kronikertilskud, terminaltilskud og forhøjet tilskud beskrevet. Afsnittet indeholder endelig udvalgets overvejelser omkring lægemidlers tilskudsstatus.


4.2 Generelle medicintilskudsregler


Tilskud til lægemidler ydes efter sygesikringslovens regler uafhængigt af patientens økonomiske situation eller andre sociale forhold. Herudover kan der ydes tilskud til medicin efter sociallovgivningen. Ydelse af medicintilskud efter sociallovgivningen er afhængig af patientens sociale og økonomiske forhold.

Fra den 1. april 1973 til den 1. marts 2000 var de grundlæggende principper for sygesikringens ydelse af medicintilskud uændrede – dog med en kortvarig afvigelse i 1½ år i 1989-1990. Sygesikringstilskuddet blev i denne periode gradueret efter lægemidlernes generelle terapeutiske værdi – det var således medicintypen, som var bestemmende for størrelsen af det offentlige sygesikringstilskud.

Fra den 1. april 1973 til den 1. januar 1996 – med førnævnte undtagelse – ydede den offentlige sygesikring tilskud med enten 75 pct. eller 50 pct. til lægemidler, der var optaget på en af sundhedsministeren udstedt fortegnelse. Den 1. januar 1996 blev disse tilskudssatser ændret til henholdsvis 74,7 pct. og 49,8 pct., som var gældende frem til 1. marts 2000.

Insulinkrævende diabetikere havde en særstilling i perioden fra den 1. januar 1990 til den 1. marts 2000, idet insulin som det eneste lægemiddel var tildelt sygesikringstilskud på 100 pct.

I tiden fra den 1. juli 1989 til den 1. januar 1991 skulle medicinbrugeren selv dække de første 800 kr. af udgiften til køb af tilskudsberettigede lægemidler på et år. Ved udgifter ud over 800 kr. dækkede sygesikringen med de almindelige tilskudssatser. Ordningen havde en markant effekt på sygesikringens udgifter. Udgifterne til medicintilskud faldt med knap 18 pct. fra 1988 til 1990.

Den 1. marts 2000 blev sygesikringslovens medicintilskudsregler grundlæggende ændret. Ændringen indebar, at sygesikringstilskuddet til den enkelte medicinbruger ikke længere gradueres mellem sygdomme og lægemidler. Det er således ikke medicintypen, men den enkelte medicinbrugers årlige medicinforbrug/-behov af tilskudsberettigede lægemidler, der i dag er bestemmende for tilskuddets størrelse. Der tales derfor om det behovsafhængige tilskudssystem.

For personer over 18 år betyder sygesikringslovens tilskudsregler pr. 1. januar 2004,

  • at man ikke får tilskud, hvis den samlede udgift til køb af tilskudsberettiget medicin er mindre end 520 kr. i løbet af en periode på ét år,
  • at der er tilskud på 50 pct. til den del af udgiften, der ligger mellem 520 og 1.260 kr.,
  • at der er tilskud på 75 pct. til den del af udgiften, der ligger mellem 1.260 og 2.950 kr., og
  • at der er tilskud på 85 pct. til udgifter, der overstiger 2.950 kr.

Børn og unge under 18 år modtager tilskud på 50 pct. ved køb af tilskudsberettiget medicin for mellem 0 og 520 kr.

Tilskudsintervallerne reguleres hvert år den 1. januar.

Personer, der har et stort, varigt og fagligt veldokumenteret behov for tilskudsberettiget medicin, kan efter ansøgning fra vedkommendes læge få tildelt et særligt kronikertilskud. Kronikertilskuddet indebærer, at der lægges et loft på 3.805 kr. over den årlige egenbetaling opgjort i tilskudspriser.

I det behovsafhængige tilskudssystem overstiger egenbetalingen for personer over 18 år 3.805 kr., når vedkommende person har købt tilskudsberettigede lægemidler for 19.567 kr. Børn og unge under 18 år vil have købt for 21.300 kr.

Det behovsafhængige tilskudssystem blev vedtaget med lov nr. 1045 af 23. december 1998. Overvejelserne som førte til ændringen af sygesikringslovens regler om tilskud til medicin findes i betænkning nr. 1357 om udfordringer på lægemiddelområdet. Betænkningen blev afgivet af Sundhedsministeriets Medicinudvalg i juni 1998, og den kan hentes på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside www.im.dk.


4.3 Lægemidlers priser og tilskudspriser


Der er i Danmark fri prisdannelse for lægemidler. Myndighederne fører således ikke som i en række andre lande kontrol med priserne på lægemidler i den forstand, at myndighederne skal godkende prisen på det enkelte lægemiddel. Det fremgår dog af lægemiddellovens § 23, at Konkurrencerådet fører tilsyn med de af lægemiddelproducenter, -importører og -grossister beregnede priser i overensstemmelse med de forskrifter, som gælder for rådets virksomhed.

Det er imidlertid ikke således, at sygesikringens medicintilskud altid ydes til det enkelte lægemiddels fulde pris. Den pris, der ydes tilskud efter betegnes lægemidlets tilskudspris. Ved siden af udviklingen og fastsættelsen af det behovsafhængige tilskudssystem har der igennem det seneste 10-år eksisteret en række forskellige ordninger og aftaler for lægemidlers priser, tilskudspriser og – i sammenhæng hermed – for valget mellem synonyme lægemidler med forskellige tilskudspriser. Udviklingen i disse ordninger og de i dag gældende forhold er kort beskrevet nedenfor.

4.3.1 Generisk substitution (G-ordningen)


I 1991 blev der efter aftale mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Praktiserende Lægers Organisation indført en regel om generisk substitution. Reglen indebar, at lægen for indholdsmæssigt ens lægemidler - synonympræparater - kunne tillade, at apoteket blandt flere mulige lægemidler gav patienten det billigste. Substitution på apoteket krævede således, at lægen ved påtegning på recepten gav mulighed herfor.

I 1997 blev ordningen ændret således, at apoteket – inden for nærmere fastsatte bagatelgrænser – altid skal udlevere det billigste lægemiddel inden for en gruppe af synonyme lægemidler, med mindre lægen ved påtegning på recepten har fravalgt denne mulighed.

Lægerne giver i dag apoteket mulighed for substitution i knap 89 pct. af de tilfælde, hvor lægemidlet er omfattet af substitutionsordningen (3. kvartal 2003). Til sammenligning gav lægerne kun apoteket mulighed for at foretage substitution i 67,4 pct. af tilfældene i 1997, jf. afsnit 8.2.2.

4.3.2 Referenceprissystem for synonyme lægemidler

Siden 1993 er sygesikringens tilskud til synonyme lægemidler blev ydet i form af et fast kronetilskud – og ikke som for andre lægemidler som en given procentdel af lægemidlets faktiske pris.

Tilskudsbeløbet blev i perioden frem til den 25. juni 2001 udregnet på grundlag af en såkaldt referencepris, der blev beregnet som gennemsnittet af prisen på de to billigste lægemidler inden for en gruppe af synonyme lægemidler. Fra den 25. juni 2001 blev referencepriserne erstattet af de såkaldte tilskudspriser, jf. afsnit 4.3.6.

Det bagvedliggende princip for referenceprissystemet var, at systemet gennem den direkte betydning for størrelsen af patienternes egenbetaling indvirker på forbrugsvalget med deraf afledte positive konsekvenser for konkurrencen på lægemiddelmarkedet.

4.3.3 Tilskud beregnet på baggrund af europæiske gennemsnitspriser

Med lov nr. 224 af 25. marts 1997 om midlertidigt prisstop for lægemidler m.v. blev der som noget nyt for nyintroducerede lægemidler lagt et "europæisk loft" over den pris, der anvendes ved beregningen af tilskud. Reglen indebar, at for lægemidler markedsført første gang efter den 1. april 1997 skulle sygesikringstilskuddet beregnes på grundlag af gennemsnittet af de apoteksindkøbspriser eksklusive moms, som samme lægemiddel blev markedsført til første gang i andre EU-lande.

Reglen blev indført for at sikre mod, at virksomhederne kunne kompensere fra virkningerne af det med loven indførte prisloft gennem at markedsføre nye produkter til højere priser i Danmark end i de øvrige EU-lande.

Med lov nr. 469 af 31. maj 2000 om ændring af lov om offentlig sygesikring (Ændring af medicintilskudsregler – europæiske gennemsnitspriser) blev denne regel strammet op. De nye regler indebar, at:

  1. Tilskuddet fra den offentlige sygesikring beregnes på grundlag af gennemsnittet af apoteksindkøbspriserne i de øvrige EU- og EØS-lande (eksklusive Liechtenstein, Luxembourg og Island), hvis dette gennemsnit er lavere end prisen i Danmark.
  2. Et generelt tilskud til et lægemiddel suspenderes, hvis apoteksindkøbsprisen i Danmark er højere end prisen i de øvrige nord- og mellemeuropæiske lande (landene under punkt 1 eksklusive Spanien, Italien, Portugal og Grækenland).
    Loven udmøntede et af punkterne i finanslovsaftalen for 2000 på sundhedsområdet.

Fra 30. oktober 2000 trådte reglen under punkt 1 successivt i kraft. Reglen under punkt 2 nåede derimod aldrig at træde i kraft.

Udgangspunktet for loven var ifølge lovbemærkningerne, at regeringen ikke fandt det rimeligt, at man i Danmark skal betale mere for lægemiddelvirksomhedernes produkter, end man gør i det øvrige Vesteuropa. Loven skulle således påvirke virksomhederne til ikke at fastsætte priser over det europæiske niveau.

Reglernes indvirkning på virksomhedernes prisfastsættelse var imidlertid kun indirekte. Lægemiddelvirksomhederne kunne således lovligt forlange en højere pris i Danmark, end den pris virksomheden forlangte i resten af Vesteuropa. I tilfælde, hvor virksomhederne bibeholdt en højere pris i Danmark end den europæiske gennemsnitspris, reduceredes tilskuddet fra den offentlige sygesikring, mens patienternes egenbetaling steg.

I praksis medførte reglerne, at nogle medicinbrugeres egenbetaling forøgedes ganske kraftigt.

Folketinget fandt umiddelbart efter at reglerne under punkt 1 var trådt i kraft, at reglerne havde bragt nogle medicinbrugere i en urimelig situation, hvorfor partierne enedes om et lynindgreb. Med lov nr. 1031 af 23. november 2000 blev reglerne om beregning af tilskud til lægemidler på baggrund af lægemidlets europæiske gennemsnitspris og reglerne om suspension af tilskud derfor midlertidigt ophævet.

4.3.4 Aftaler mellem Sundhedsministeriet og lægemiddelindustrien

Sundhedsministeriet, MEFA og MEDIF indgik i marts 1995 en 2-årig pris.aftale. Aftalen blev indgået efter mere end et år med et frivilligt prisloft, ligeledes aftalt mellem Sundhedsministeriet, MEFA og MEDIF.

Aftalen indebar en 5 pct. nedsættelse af prisen på virk.som.hedernes samlede sortiment af receptpligtige lægemid.ler med generelt sygesikringstilskud. Udgangspunktet for prisæn.dringerne var priser.ne pr. 1. januar 1995. Prisen på øvrige receptpligtige lægemidler og hånd.købsmedicin blev på hver enkelt pakning nedsat med 2 pct. i forhold til prisen pr. 1. januar 1995. De nedsatte priser udgjorde et loft frem til 1. april 1997.

Ved udløbet af aftalen konstaterede parterne, at der ikke var grundlag for at indgå en ny aftale. I lyset heraf blev der ved lov indført et 11 måneders prisloft, jf. afsnit 4.3.5.

Den 6. februar 1998 indgik sundhedsministeren og Lægemiddelindustriforeningen (Lif) en ny aftale om initiativer på lægemiddelområdet. Aftalen havde blandt andet til formål at sikre,

  • at medicinudgifterne blev nedbragt som forudsat på finansloven for 1998,
  • at amternes/sygesikringens medicinudgifter i en toårig periode blev holdt på et kendt niveau,
  • at der var økonomisk plads til, at der også fremover kunne tages moderne lægemidler i brug, og
  • at de danske lægemiddelpriser skulle nærme sig et europæisk gennemsnit.

Med aftalen forpligtede Lægemiddelindustriforeningens medlemmer sig til under visse forudsætninger at overholde en given ramme for sygesikringsudgifterne i 1998 og 1999. Dette skete ved en kombination af et prisstop for det enkelte lægemiddel og pligt til at sætte priserne ned, hvis det samlede lægemiddelforbrug voksede udover det forudsatte niveau.

Prisen på humane receptpligtige lægemidler og på håndkøbslægemidler, der kan opnå sygesikringstilskud, kunne i tiden frem til 1. marts 2000 ikke hæves over de pr. 30. januar 1998 gældende priser. Samtidig måtte prisen på andre håndkøbslægemidler ikke hæves med mere end 5 pct. over de pr. 30. januar 1998 gældende priser. Aftalen gav mulighed for i særlige tilfælde at give dispensation fra prisloftet.

Aftalen udløb den 1. marts 2000.

4.3.5 Prislovgivning

Da der ikke – som forudsat i Finansloven for 1997 – kunne opnås enighed mellem Sundhedsministeriet og lægemiddelbranchen om en aftale, der kunne sikre en reduktion i sygesikringens udgifter til medicintilskud på 150 mio. kr. i 1997 og 200 mio. kr. i 1998 vedtog Folketinget lov nr. 224 af 25. marts 1997 om midlertidigt prisstop for lægemidler m.v.

Loven indeholdt to hovedelementer:

1) Et prisloft for humane lægemidler fra 13. marts 1997 til 1. marts 1998.

2) Gennemførelse af en række konkurrencefremmende tiltag.

Det lovfæstede midlertidige prisstop udløb automatisk den 1. marts 1998.

De konkurrencefremmende tiltag omfattede:

a. "Omvendt G-ordning"; ordningen med generisk substitution blev ændret fra en tilvalgs- til en fravalgsordning, jf. afsnit 4.3.1,
b. original substitution; reglerne ændredes for receptekspedition af parallelimporterede lægemidler med andet navn end det direkte forhandlede,
c. mulighed for at udvide referenceprissystemet til at omfatte analoge lægemidler (lægemidler med behandlingsmæssigt set sammenlignelig virkning),
d. mulighed for at indføre analog substitution,
e. mulighed for at afslå tilskud til lægemidler, som markedsføres til en pris, der ikke vurderes at stå i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi, og
f. tilskuddet til nye lægemidler beregnes på grundlag af gennemsnittet af lægemidlets pris i andre EU-lande.

Prisstoploven trådte i kraft den 26. marts 1997. Muligheden for at afslå tilskud til visse dyre lægemidler og for at beregne tilskud ud fra en gennemsnitlig EU-pris trådte i kraft med det samme. Den nye substitutionsordning og original substitution blev indført fra den 19. maj 1997.

Folketinget åbnede med loven endvidere mulighed for at udvide reference.prisordningen med analoge lægemidler (lægemidler med behandlingsmæssigt set sammenlignelig virkning) og for at lade substitutionsordningen omfatte analoge lægemidler. Den hjemmel er endnu ikke taget i anvendelse.

Ved lov nr. 1031 af 23. november 2000 blev sygesikringslovens regler om beregning af tilskud til lægemidler på baggrund af lægemidlets europæiske gennemsnitspris og reglerne om suspension af tilskud, hvis den danske pris overstiger det nord- og mellemeuropæiske gennemsnit midlertidigt ophævet.

Samtidigt indførtes et loft over lægemiddelvirksomhedernes prisfastsættelse. Loftet for lægemiddelvirksomhedernes prisfastsættelse bestod af to øvre grænser.

Frem til den 25. juni 2001 kunne apotekernes indkøbspriser således hverken overstige

  • den pris, der var anmeldt af den enkelte lægemiddelvirksomhed til Lægemiddelstyrelsen ved lovens fremsættelse den 17. november 2000, eller
  • lægemidlets vesteuropæiske gennemsnitspris (gennemsnittet af prisen i EØS-landene eksklusive Liechtenstein, Luxembourg og Island).
    Den midlertidige suspension af reglerne om medicintilskud og europæiske gennemsnitspriser samt prisloftet blev ophævet den 25. juni 2001.

4.3.6 Anvendelse af tilskudspriser

Med lov nr. 495 af 7. juni 2001, der trådte i kraft den 25. juni 2001, blev de gældende regler om, at der ydes sygesikringstilskud til et lægemiddels tilskudspris fastsat i sygesikringsloven. Lovændringen byggede på anbefalinger fra Sundhedsministeriets udvalg om forenkling af medicintilskudssystemet og anvendelse af europæiske priser i tilskudssammenhæng fra foråret 2001. Lovændringen medførte først og fremmest en ændring af, hvilke priser der lægges til grund ved tilskudsberegningen – lægemidlers tilskudspriser.

Sygesikringens tilskud ydes ikke altid til lægemidlets fulde købspris. Ved beregning af tilskud anvendes lægemidlets tilskudspris. Det er også tilskudsprisen, der anvendes ved opgørelsen af patientens samlede forbrug af tilskudsberettiget medicin.

Lægemidlets tilskudspris er som udgangspunkt lægemidlets danske pris. I en række tilfælde fastlægges tilskudsprisen dog på en anden måde. Det sker, hvis lægemidlet har en europæisk pris, er parallelimporteret eller tilhører en gruppe af lægemidler med samme aktive indholdsstof, dvs. at der er tale om synonyme lægemidler, som tilhører samme tilskudsgruppe.

Lægemidler med samme lægemiddelstof grupperes med henblik på at fastsætte én tilskudspris for alle lægemidler i gruppen. For grupper, hvor der indgår mindst et lægemiddel med en europæisk pris, er tilskudsprisen for alle lægemidler i gruppen den laveste europæiske pris blandt gruppens lægemidler. For øvrige grupper fastsættes tilskudsprisen som den laveste pris i gruppen. For parallelimporterede lægemidler fastsættes tilskudsprisen svarende til den tilskudspris, der er fastsat for det direkte forhandlede lægemiddel. Tilskudsprisen fastsættes hvert halve år.

Den pris, der ydes tilskud til, kan aldrig overstige lægemidlets faktiske pris. Det vil sige, at hvis købsprisen er lavere end tilskudsprisen, så beregnes tilskuddet af købsprisen.

Den europæiske pris er den gennemsnitlige pris, som lægemidlet sælges til i de EU/EØS-lande, som har et indkomstniveau på linie med det danske. Den europæiske pris for et lægemiddel er i dag defineret som gennemsnittet af prisen i EU/EØS-landene minus Grækenland, Spanien, Portugal og Luxembourg.

Det fremgår af lovbemærkningerne til lovforslag nr. L 235 om ændring af lov om offentlig sygesikring, som ligger til grund for ændringen af sygesikringsloven den 25. juni 2001, at Sundhedsministeriets udvalg havde lagt afgørende vægt på, at Lægemiddelindustriforeningen overfor udvalget havde oplyst, at foreningens medlemsvirksomheder – forudsat det efter konkurrencereglerne kunne tillades – ville være indstillet på i et år efter ikrafttrædelsen af en ny lovgivning ikke at hæve priserne på generelt tilskudsberettigede lægemidler over det europæiske gennemsnit på den enkelte virksomheds produkter. Denne prisgaranti blev i foråret 2002 forlænget frem til den 25. juni 2003. Lægemiddelindustriforeningen har i foråret 2003 besluttet at forlænge sin erklæring yderligere frem til udgangen af juni 2005.

Det fremgår endvidere af lovbemærkningerne, at Sundhedsministeriets udvalg om forenkling af medicintilskudssystemet og anvendelse af europæiske lægemiddelpriser i tilskudssammenhæng lagde særlig vægt på, at der kun i ganske særlige tilfælde ville kunne opstå situationer, hvor man ikke på apoteket ville kunne købe et lægemiddel med det fulde tilskud.

Lægemiddelindustriforeningens erklæring om ikke at hæve prisen på generelt tilskudsberettigede lægemidler over det europæiske gennemsnit på den enkelte virksomheds produkter gælder alene for foreningens medlemsvirksomheder. De lægemiddelvirksomheder, der ikke er medlem af Lægemiddelindustriforeningen, er således ikke omfattet af erklæringen.


Sidst opdateret 10-07-2009

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |