Nye anbefalinger fra Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning

Baggrund – et sundhedsvæsen i forandring
Det danske sundhedsvæsen gennemgår i disse år en lang række forandringer. Forandringer der tilsammen skal bane vejen for et bedre sundhedsvæsen. Begyndende med kommunalreformen, der med etableringen af fem regioner sætter de overordnede rammer for sundhedsvæsenet. Fortsat af en proces i de enkelte regioner med udarbejdelse af sygehusplaner, der samler og samordner de tidligere amters sundhedsvæsen. Fulgt op af kvalitetsreformen, hvor regeringen med kvalitetsfonden afsatte 25 mia. kr. som ekstra løft til sygehusinvesteringer. Og for nylig Sundhedsstyrelsens udmelding om specialeplanlægningen, hvor fokus rettes mod fordelingen af specialiserede opgaver sygehusene.

Den igangværende etablering af en ny sygehusstruktur med samling af de specialiserede funktioner og investering i de fysiske rammer er et vigtigt fundament for at forbedre rammevilkårene for den kliniske forskning.

Anbefalinger – udnyt de igangværende ændringer til at sætte forskning i fokus
Specialeplanlægningen giver sammen med etableringen af en ny sygehusstruktur med store investeringer i de fysiske rammer en afgørende mulighed for at sikre forskningen en central placering i fremtidens sygehusvæsen – og ikke mindst en vigtig lejlighed for at sammentænke forskning og behandling. Dette vurderes også afgørende for at sikre, at forskning i højere grad end i dag omsættes til praksis i klinikken. Herudover indebærer centraliseringen af funktioner en række fordele, som forbedrer rammevilkårene for at gennemføre klinisk forskning i Danmark. Det gælder fx mulighederne for at opbygge stærke faglige miljøer, herunder forskernetværk på tværs af sygehusene, og samtidig lettes arbejdet med patientrekruttering, med større enheder. Ligeledes skabes forbedrede muligheder for samarbejde både mellem de enkelte afdelinger og mellem afdelingerne og universiteterne.

Med sundhedsloven præciseres det, at regionerne har en forskningsforpligtelse, der omfatter såvel forskning på universitetssygehuse som andre sygehuse. Forskningsforpligtelsen vedrører både specialfunktioner og hovedfunktioner.

På mødet i Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning (NSS) den 15. marts 2010 drøftede forummet, hvordan de igangværende ændringer i det danske sundhedsvæsen kan udnyttes til at sikre et bedre vilkår for sundhedsforskningen. Temaet blev belyst gennem fire forskellige oplæg:

1. Præsentation af Sundhedsstyrelsens udmelding af specialeplanlægningen. ved Marie Brasholt, afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen, med fokus på kravene om forsknings- og udviklingsaktiviteter samt kravene til formidlingen heraf, som vil blive stillet til hospitaler der varetager en specialfunktion.
2. Forskningens vilkår i den nye sygehusstruktur. Mulighederne for at fremme forskningen i forbindelse med de igangværende strukturændringer ved Peter Frandsen, direktør for OUH.
3. Forskning på en klinisk afdeling – muligheder og perspektiver som følge af specialeplanlægningen - ved Hans von der Maase, dr. med, professor og klinikchef på Rigshospitalet, onkologisk afdeling.
4. Vilkår og muligheder for sundhedstjenesteforskning i forbindelse med specialeplanlægningen ved Allan Krasnik, professor på Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet.

På baggrund af oplæggene på mødet i NSS i marts 2010 og drøftelserne på mødet gives der i det følgende en række anbefalinger til, hvordan det fremadrettet kan sikres, at de igangværende ændringer i sundhedsvæsenet – særligt etableringen af en ny sygehusstruktur med en betydelig investering i de fysiske rammer og en samling af de specialiserede funktioner på færre enheder – kan udnyttes til at sikre bedre vilkår for sundhedsforskningen. Målet er at bl.a. at sikre, at den kliniske forskning i Danmark i højere grad bliver en integreret del af sundhedsvæsenet – herunder at forskning og behandling sammentænkes bedre end i dag. Det er i denne sammenhæng meget vigtigt at forbedre samarbejdet mellem de enkelte afdelinger/hospitaler og mellem afdelingerne og universiteterne.

Anbefalingerne falder inden for overskrifterne:

• Central opfølgning på forskningsforpligtelsen for de sygehuse, der tildeles specialfunktioner
• Bedre kvalitetssikring af de sygehuse, der varetager specialiseret behandling
• Spredning og formidling af den forskning, der sker i kraft af sygehusenes varetagelse af specialfunktioner
• Bedre grundlag for sundhedstjenesteforskning
• Bedre sammenhæng mellem forskning og behandling i forbindelse med nybyggeri og ombygninger
• Fokus på de organisatoriske rammer for sundhedsforskningen
• Forbedring af forskningsinfrastrukturen i forbindelse med realiseringen af de nye sygehusplaner og forbedringen af de fysiske rammer

Den nye specialeplan giver nye og bedre rammer for klinisk forskning
Specialeplanlægning drejer sig om planlægning af sygehusvæsenet og herunder opgavefordelingen mellem sygehusene på forskellige niveauer. Formålet er at medvirke til, at forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering sker med høj faglig kvalitet, helhed i patientforløbene og under hensyn til en effektiv ressourceudnyttelse. Specialeplanlægningen skal desuden fremme, at der sker den nødvendige opbygning og vedligeholdelse af ekspertise, forskning, udvikling og uddannelse med henblik på en fortsat udvikling af sundhedsvæsenets ydelser. Endelig skal specialeplanlægningen tilgodese, at sundhedsydelser af høj faglig kvalitet og med effektiv ressourceudnyttelse leveres så tæt på patienten som muligt.

Sundhedsstyrelsen har siden 1992 jævnligt udarbejdet vejledninger til de decentrale sundhedsmyndigheder om organisering af de lægelige specialer og tilhørende funktioner i sygehusvæsenet. Med sundhedsloven blev Sundhedsstyrelsens kompetence på dette område styrket betydeligt. I medfør af Sundhedslovens § 207-209 om specialeplanlægning fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender varetagelsen og placeringen af specialfunktioner på offentlige og private sygehuse efter høring i Det rådgivende udvalg for specialeplanlægning.

Sundhedsstyrelsen har i 2007-2008 gennemgået 36 lægefaglige specialer¹⁾ i samarbejde med sundhedsfaglige, specialespecifikke arbejdsgrupper, hvis medlemmer er udpeget af de relevante videnskabelige og faglige selskaber samt regionerne. Hver arbejdsgruppe har udarbejdet en specialerapport, som er lagt til grund for Sundhedsstyrelsens specialevejledning. I specialevejledningerne beskrives specialet samt placering og krav til funktionerne i det enkelte speciale på enten hovedfunktions- eller specialfunktionsniveau (regions- og højt specialiseret niveau).

Sundhedsstyrelsens vurdering af, hvorvidt en behandling er specialiseret, baserer sig primært på en samlet stillingtagen til behandlingens kompleksitet, sygdommens sjældenhed og ressourceforbrug. Specialfunktioner inddeles i højt specialiserede funktioner, som i udgangspunktet placeres på 1-3 sygehuse i landet – og regionsfunktioner, som i udgangspunktet placeres på 1-3 sygehuse i hver region. Hertil kommer private sygehuse, som lever op til Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige kernekrav.

Specialevejledningerne stiller således en række krav til varetagelse af specialfunktioner, herunder også krav med henblik på at sikre gode muligheder for forskning og udvikling. Der stilles desuden krav om vurdering af ny teknologi og nye behandlinger, samt udbredelse og samarbejde om forskning og implementering af resultater.

Nogle funktioner defineres af Sundhedsstyrelsen som udviklingsfunktioner. Det gælder, hvis væsentlige forhold for funktionen er uafklarede, herunder fx metoder, anvendelsesområder, indikationer, forudsætninger, organisering etc. Varetagelsen af udviklingsfunktioner følges tæt af Sundhedsstyrelsen og er underlagt en række krav om fx landsdækkende retningslinjer, kvalitetsopfølgning m.m.

Sundhedsstyrelsens endelige udmelding om den fremtidige varetagelse af specialfunktioner finder sted inden udgangen af juni 2010.

Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning vurderer, at en samling af den specialiserede behandling vil styrke de faglige miljøer og på flere forskellige måder forbedre vilkårene og mulighederne for sundhedsforskningen. Dette bl.a. pga. den større volumen, mulighed for opbygning af stærke forskningsmiljøer og forskernetværk, og fordi nogle af opgaverne kun kan varetages, hvis dette sker i et internationalt samarbejde.

NSS vurderer endvidere, at dette vil muliggøre en bedre kvalitetssikring af den specialiserede behandling samt af de afdelinger/enheder, der varetager specialfunktioner. NSS finder derfor, at det er vigtigt, at der sikres en central opfølgning på den forskningsforpligtelse som pålægges de sygehuse/afdelinger der varetager specialfunktioner, jf. sundhedslovens § 208, stk. 5.

NSS finder det vigtigt, at der så vidt muligt anvendes oplysninger, der allerede indsamles regelmæssigt, så der ikke pålægges sygehusene yderligere administrative opgaver i forbindelse med statusrapporteringen.

Det skal derfor bl.a. undersøges i hvilket omfang PURE kan benyttes. PURE er et it-system til at indsamle, vedligeholde og udstille data. Systemet bruges af næsten alle højere læreanstalter i Danmark og af en række institutioner i udlandet. De data, der registreres i PURE, danner grundlag for universitetets indberetning til den bibliometriske forskningsindikator under Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling.

Forskningsindikatoren PURE skal gøre det muligt at identificere og måle dansk forskningspublicering på tværs af institutioner. Formålet med indikatoren er at styrke kvaliteten af dansk forskning og understøtte adfærd, der fremmer publicering i de mest anerkendte fagfællebedømte udgivelseskanaler.

NSS anbefaler: At Sundhedsstyrelsen sikrer en central opfølgning på den forskningsforpligtelse som pålægges sygehuse, der varetager specialfunktioner, således at oplysninger om sygehuse-nes/afdelingernes forskningsaktivitet indgår i de statusrapporter, som skal indsendes til Sundhedsstyrelsen årligt (jf. sundhedsloven).

Konkret anbefaler NSS, at Sundhedsstyrelsen som et led i arbejdet med at præcisere indholdet i statusrapporterne konkretiserer, hvordan forskning kan indgå, herunder vurdere hvorvidt PURE, kan anvendes samt komme med forslag til evt. andre indikatorer som supplement til publikationer.

Den nye specialeplan træder i kraft fra januar 2011 og første status-rapport skal således indsendes til Sundhedsstyrelsen i 2012.

Samlingen af den specialiserede behandling på færre enheder og den formaliserede rapportering af forskningsaktiviteten på de afdelinger/sygehuse, der varetager specialfunktioner, forbedrer endvidere mulighederne for sikre en spredning og formidling af forskningsresultaterne.

Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning finder, at de kliniske kvalitetsdatabaser har en vigtig rolle i at medvirke til at sikre denne spredning og formidling af forskningsresultaterne. Det fremgår allerede i dag som en del af basiskravene til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, at databaserne skal sikre²⁾:

• at databasen anvendes som instrument til at gennemføre kvalitetsforbedringer,
• at der leveres jævnlig afrapportering af resultater til de indberettende behandlingsenheder,
• at offentliggøre årsrapporter med forslag til hvor og hvordan kvaliteten kan forbedres,
• at forestå sundhedsfaglig audit og faglige fortolkninger,
• at overvåge datakvaliteten,
• at forestå ansøgningsproceduren til databasesekretariatet,
• at databasen er godkendt efter Sundhedsstyrelsens godkendelsesordning og
• at udforme og afgive regnskab.

NSS anbefaler: At de kliniske kvalitetsdatabaser i tilknytning til ovenstående påtager sig et formelt ansvar for sikre en spredning og formidling, af den forskning, som følger af den forpligtelse, sygehuse, der varetager en specialfunktion, pålægges.

Endvidere anbefaler NSS, at kvalitetsmonitoreringen via de kliniske kvalitetsdatabaser fokuserer på evidensbaserede indikatorer, og at de medicinske selskaber påtager sig et ansvar i forhold til at levere den relevante forskning på områder, hvor der ikke findes evidens.

Den nye specialeplan er et godt udgangspunkt for sundhedstjenesteforskning
Sundhedstjenesteforskning kan defineres som forskning med fokus på sundhedssektoren som organisation – sundhedssektorens opgaver, funktioner, ressourcer, prioriteringer og aktiviteter samt sundhedsvæsenets ydelser og resultater. Desuden studeres befolkningens behov for sundhedsvæsenet³⁾.

Implementeringen af den nye specialeplan og etableringen af en ny sygehusstruktur vil samlet set få betydelige konsekvenser for sundhedsvæsenets struktur, proces og effekt.

I forbindelse med det grundige forarbejde for specialeplanlægningen oplevede Sundhedsstyrelsen og de sundhedsfaglige arbejdsgrupper, at det på mange områder var sparsomt med forskning i og dokumentation af forskellige organisatoriske løsninger. Det gælder også på det akutte område, hvor det samtidig er det svært at overføre erfaringer fra udlandet på grund af geografiske, demografiske og organisatoriske forskelle. Der har derfor inden for en del områder været behov for at formulere krav og anbefalinger baseret på sundhedsfaglige og organisatoriske vurderinger.

Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning finder, at implementeringen af den nye specialeplan og en ny sygehusstruktur indebærer en lang række centrale forudsætninger og elementer, der relaterer sig til sundhedstjenesteforskningen. NSS vurderer derfor, at der er gode muligheder for sundhedstjenesteforskning som følge af de igangværende strukturændringer og at disse bør udnyttes. Således er det netop i samspil mellem administration, klinikere og forskere, at man kan målrette sundhedstjenesteforskning til at adressere de spørgsmål, som kun vanskeligt lader sig besvare af klinisk eller organisatorisk og økonomisk forskning alene, men hvor der netop er behov for at integrere en analyse af kliniske, organisatoriske og økonomiske aspekter af strukturændringer mv.

NSS anbefaler: At såvel stat, regioner og kommuner udnytter det potentiale for sundhedstjenesteforskning, som er opstået i kølvandet på de igangværende strukturændringer i sundhedsvæsenet. Der er behov for både nationale, regionale og lokale projekter – og for et nationalt og regionalt samarbejde mellem administratorer, klinikere og forskere.

Et af de områder, som sundhedstjenesteforskningen kunne søge at belyse er bl.a., hvordan organiseringen af sygehusvæsenet mest optimalt kan understøtte en effektiv klinisk forskning af høj kvalitet.

En ny sygehusstruktur med bedre fysiske faciliteter muliggør et løft for sundhedsforskningen
Regeringen har afsat 25 mia. kr. fra kvalitetsfonden som et ekstra løft til sygehusinvesteringer. Med en regional egenfinansiering på 15 mia. kr. bliver de samlede investeringer på 40 mia.kr. Denne massive investering i de fysiske rammer giver sammen med den igangværende specialeplanlægning et stort potentiale for at forbedre rammevilkårene for at gennemføre klinisk forskning i Danmark.

Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning konstaterer, at der ikke er afsat særskilte midler til forskningsfaciliteter eller –infrastruktur i kvalitetsfondsmidlerne. Ligeledes konstater forummet, at forskning ikke fremgår eksplicit af det kommissorium, som regeringens ekspertpanel vedrørende sygehusinvesteringer har fået i opdrag. Alligevel finder NSS, at det markante løft til sygehusinvesteringer, der er afsat frem til 2018 udgør et fundament for betydelige forbedringer i relation til den kliniske sundhedsforskning. Dels forbedringer, der er direkte afledt af de øgede investeringer i de fysiske rammer og sygehusfaciliteter. Dels forbedringer, der følger mere indirekte bl.a. som følge af de muligheder der opstår for at ’nytænke’ organisation og arbejdstilrettelæggelse i forbindelse med nybyggeri og/eller væsentlige til- og ombygninger af eksisterende sygehuse.

Bl.a. giver sygehusinvesteringerne med nye og mere moderne sygehusfaciliteter mulighed for at sikre en bedre sammenhæng mellem behandling og forskning, for at skabe nye organisatoriske rammer for den kliniske forskning og endelig for at fremme forskningsinfrastrukturen.

Vigtigheden af at se forskning som en integreret del af sygdomsbehandlingen understreges eksempelvis i Rigshospitalets forskningspolitik. Heraf fremgår det, at ”Det er vigtigt at erkende, at al form for patientbehandling er dynamisk, idet der stedse afdækkes nye sammenhænge i den menneskelige organismes funktion fra molekylært til psykosocialt plan. Ny erkendelse afføder nye behandlingsmuligheder, som skal afprøves, så kvaliteten af patientbehandlingen stadig kan øges. Omvendt vil nye behandlinger ofte give anledning til observationer, som rejser nye spørgsmål om sygdommes opståen og udvikling, der skal besvares ved eksperimentel forskning. Der er således en intim sammenhæng mellem forskning og behandling. Forskning skal være en integreret del af behandlingspraksis, og behandlingspraksis skal være forskningsbaseret.”

Rigshospitalet og de øvrige universitetshospitaler har således også en lang forskningstradition bag sig. NSS finder, at alle sygehusledelser bør arbejde for at styrke sammenhængen mellem behandling og forskning – og såvel specialeplanlægning som sygehusinvesteringer udgør en oplagt mulighed til at sætte dette på dagsordnen. 

NSS anbefaler: At regioner og sygehusledelser i forbindelse med implementeringen af regionernes nye sygehusplaner, herunder nybyggeri og/eller væsentlige til- og ombygninger af eksisterende sygehuse, sikrer en bedre sammenhæng mellem behandling og klinisk forskning. Det kan fx være gennem en fysisk nærhed/samplacering af behandlings- og forskningsfunktioner og/eller gennem nye organisatoriske rammer for forskningen og ledelsesmæssig fokus.

NSS anbefaler endvidere, at Danske Regioner indsamler og videreformidler de enkelte regioners planer for forskningens placering i forbindelse med planlægningen af de igangværende sygehusbyggerier. Dette gælder både i forhold til integrationen mellem forskning og klinik, fællesfaciliteter mv.

Det Nationale Samarbejdsforum for Sundhedsforskning finder, at det i forbindelse med etableringen af de nye sygehuse – og ligeledes i forbindelse med væsentlige om-/tilbygninger af eksisterende sygehuse – er særdeles vigtigt, at regioner og sygehusledelser benytter lejligheden til at genoverveje forhold som organisation og arbejdstilrettelæggelse. I den forbindelse vil det også være oplagt at sætte fokus på de organisatoriske rammer for sundhedsforskningen. 

Nye sygehuse bør have en god forskningsinfrastruktur
Den betydelige investering i de fysiske rammer i sygehusvæsenet giver også i sig selv bedre rammevilkår for sundhedsforskningen bl.a. i form af en bedre forskningsinfrastruktur.

Begrebet forskningsinfrastruktur anvendes på samtlige videnskabelige hovedområder og omfatter en bred vifte af avanceret udstyr, databaser, laboratoriefaciliteter, forsøgsanlæg samt andre værktøjer og faciliteter, der er nødvendige for forskningsprocessen. En definition af forskningsinfrastruktur, der er inspireret af EU-Kommissionen, er: "Faciliteter og ressourcer, der leverer væsentlige ydelser til det offentlige og private forskersamfund. Forsk-ningsinfrastruktur kan være en enkelt ressource på et enkelt sted, et net af distribuerede ressourcer, herunder infrastruktur baseret på en arkitektur af 'grid'-typen eller virtuel, hvor tjenesten leveres elektronisk". På det sundhedsvidenskabelige område kan det eksempelvis nævnes PET-scannere, laboratoriefaciliteter, forskellige registre og databaser samt forskerstøtte fx i form af forskellige rådgivningsfunktioner, juridisk bistand, statistikhjælp mv. 

Der skal i den forbindelse henvises til tidligere fremsatte anbefaling om samling af forskerstøttefunktioner.

Opfølgning
Sekretariat og formandskabet vil løbende følge med i udviklingen i forhold til imødekommelse af anbefalingerne. I forbindelse med udarbejdelsen af NSS’s årsrapport for 2010 (i foråret 2011) laves en samlet evaluering.

---

¹⁾ Der er ikke udarbejdet specialevejledning for specialerne samfundsmedicin og retsmedicin.

²⁾ Basiskrav til landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, Danske Regioner, maj 2007.

³⁾ Sundhedstjenesteforskningsudvalget, 1997.

---